BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

Kunjungan : Jam : 09.00 WITA

Ruangan : UGD
Pengkajian tanggal : 24 April 2019 Jam : 09.00 WITA

1. Identitas Pasien
Nama pasien : A “S”
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 11 Tahun
Alamat :
Agama : Hindu
Pekerjaan :-
Suku bangsa : Bali
Diagnosa medic : Asma Bronkhiale

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama : Sesak

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan serangan awal batuk disertai sesak, kepala terasa pusing, badan lemah. Klien

mengatakan menderita asma sudah sejak lama sekali.Tapi sejak kemarin batuk sehingga terasa

sesak

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak alergi bila mengkonsumsi obat-obatan dan makanan tertentu. Tetapi
klien tidak tahan dengan debu dan udara dingin karena klien mengatakan dirinya akan
mengalami sesak.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dalam anggota keluarga tidak pernah ada yang menderita penyakit seperti
klien.
e. Riwayat Psikososial
Klien menerima dengan sabar, dan berusaha berobat ke Puskesmas.

30
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Keadaan umum lemah,batuk
Kesadaran : composmentis
TTV : BB=35 Kg,, Nadi 88x/mnt, suhu 370 C,RR 28x/mnt

Pemeriksaan Head to toe

a. Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,kulit kepala
bersih.
b. Mata : Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih, mata cowong.
c. Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, lidah bersih,saat batuk keluar dahak
kental berwarna putih kental
d. Hidung : Simetris, tidak ada polip.
e. Telinga : Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ada serumen.
f.   Leher : Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada bendungan vena
jugularis, tidak ada kaku kuduk.
g. Dada
Inspeksi : dada simetris,
Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan
Perkusi : paru-paru sonor, jantung dullnes
Auskultasi : terdengar bunyi wheezing.
h.      Perut
Inspeksi : simetris
Auskultasi : Peristaltik meningkat 7-10x/mnt
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran perut
Perkusi : normal
i.    Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis, skoliosis) tidak ada nyeri
gerak.
j. Genetalia : jenis kelamin laki-laki, tidak odem, tidak ada kelainan, kulit perineal kemerahan
k.    Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah anus kemerahan.
l.     Ekstremitas : Tidak terdapat kelainan pada ekstremitas pasien

4. Pengkajian Fungsional Gordon

a.      Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klienmangatakanbilasedangsesakklientidakberanimandi
b.      Pola nutrisi dan metabolik
Makan : A “S” tidak nafsu makan, makan hanya setengah porsi itupun hanya makan bubur, tapi
jika tidak sedang sesak dan batuk mau menghabiskan 1 porsi makan.
Minum : A”S” minumnya hanya 3 sampai 4 gelas perhari.

31
c..    Pola Eliminasi
BAK :4x/hari
BAB :1x/hari
d.    Pola aktifitas dan latihan
Pasien merasa lemah untuk beraktifitas
e.      Pola istirahat tidur
Pasien sering mengeluh sulit untuk tidur
f.      Pola persepsi sensoris dan kognitif
Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya
g.      Pola hubungan dengan orang lain
Pasien sudah saling mengenal orang-orang disekitarnya
h.      Pola reproduksi / seksual
Klien berjenis kelamin Laki-laki, tidak mengalami gangguan genetalia
i.      Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin sembuh dengan cepat
j.  Pola mekanisme koping
Jika pasien tidak enak badan, maka akan mengeluh kesakitan
k.  Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Keluarga semua beragama Budha, keluarga yakin semuanya sudah diatur oleh Tuhan

B. ANALISA DATA
Nama pasien : A “S” Ruangan : Pustukaliasem
Umur : 10 tahun
Data Masalah Etiologi
keperawatan

DS : Klien mengatakan batukterasasesak Ketidakefektifan Peningkatan

DO : klien batuk dan sesak, bunyi napas tidak bersihan jalan nafas produksi secret,
normal (Whezing), frekuensi nafas 28 sekresi kental dan
x/menit, tertahan.
DS :klien mengatakan tidak bisa tidur sudah 2 Gangguan pola Proses Penyakitnya
malam karena kepalanya terasa tidur
sakit/pusing, klien mengatakan sulit tidur
terutama pada malam harikarena batuk dan
sesak.
DO :Klien tampak lemah, Tekanan Darah

32
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.    Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan secret, sekresi kental dan
tertahan yang ditandai dengan klien sulit bernafas dan sering batuk.
2.Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri kepala/pusing yang ditandai dengan klien tidak bisa
tidur sudah 2 malam, klien tampak lemas.

D.  INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rasional

NOC NIC
1 Ketidakefektifan Airway patency O : Observasi secret - Untuk mengetahui
bersihan jalan nafas Setelah dilakukan yang keluar saat apakah ada infeksi
b/d peningkatan Penjelasan selama pasien batuk lain yang menyertai
secret, sekresi 30 menit N : ajarkan cara - Agar pasien tahu cara
kental dan tertahan diharapkan pasien batuk efektif yang lebih efektif
mampu dalam mengeluarkan
mendemonstrasikan dahak
batuk efektif dan E : beri informasi - Untuk mengurangi
mampu manfaat batuk rasa sesak dan berat
mengeluarkan efektif dan saat bernapas
secret yang tertahan pentingny jalan

dengan KH : napas yang bersih

Pasien mampu C : kolaborasi - Terapi untuk

mendemonstrasikan dengan pemberian membantu

batuk efektif Ambroxol 30 mg mengencerkan dahak

3X1/hari yang kental

2 Gangguan pola Comfort Level Sleep

tidurb/dproses Setelah dilakukan Enhancement
penyakitnya Penjelasan selama O observasi - Untuk
: mengetahui

30 menit Tekanan darah tanda anemia dan

diharapkan kualitas pasien dan periksa hypotensi akibat

tidur pasien dalam conjungtiva pasien kurangnya jumlah

batas normal tidur pasien

dengan KH : N : ajarkan tekhnik - Meredakan stres

Jumlah jam tidur relaksasi pasien agar pikirannya

pasien dalam batas lebih rileks dan dapat

normal 6-8 jam/hari tidur

E : anjurkan klien - Bersama keluarga
untuk menciptakan mebantu istirahat
33
 lingkungan yang pasien
nyaman untuk
pasien
C : kolaborasi
dalam pemberian - Terapi untuk

CTM 3X1/hari mengobati alergi yang

mungkin dialami
pasien

E.   IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : A”S’” Ruangan : Pustu kaliasem

Umur : 10 tahun
TGL/ NO.
IMPLEMENTASI RESPON PS TTD
JAM Dx
senin, 1,2         Mengkaji keluhan pasien DS :klien mengeluh sesak (berat
13/8/2017       Mengobservasi TTV bernafas) batuk berdahak berwarna
09.00 putih kental, susah tidur sudah 2
malam karena batuk dan sesak pada
malam hari,
klienbilaobathabisklienminum obat
yang dibeli di warung. klien
mengatakan aktifitas dibantu seperti
berjalan karena merasa lemas
          DO : BB=35 Kg, S = 370 C, N=
80x/mnt, tampak lemah ,RR
28x/mnt,saat batuk keluar dahak
kental berwarna putih

1,2 Ajarkan cara batuk efektif DS : Pasien mengatakan akan

dan Napas dalam memcoba melakukan tekhnik yang
telah diajarkan agar sesak berkurang
DO :Pasien tampak memperhatiakn
ketika diajarkan dan mampu
mempraktekkan tekhnik yang telah
diajarkan
ajarkan pasien untuk tidak DS : Klienmengatakan mengerti dan
memaksa pasien akan memantau kesehatan pasien
beraktifitas jika tanda vital DO :Pasien kooperatif
pasien berubah

34
 Ajarkan Tekhnik Relaksasi DS: Pasien mengatakan akan
berusaha melatih dan melakukan
tekhnik relaksasi sebelum tidur
DO :Pasien mencoba melakukan
tekhnik relaksasi
Kolaborasi dalam
pemberian obat   DS : Pasien mengatakan akan
Ambroxol 30 mg 3X1/hari minum obat secara teratur dan
1,2
Salbutamol 4mg 3X1/hari kontrol bila obat habis
CTM 3X1/hari DO :Pasien kooperatif

F.   EVALUASI KEPERAWATAN

No
. Hari/tgl Catatan Perkembangan TTD
Dx
1. 24 April 2019 S : Klien mengatakan dahak mulai keluar saat batuk efektif
O : Klien masih tampak sesak
A : Masalah teratasi sebagian
P : Ingatkan Klien dan keluarga untuk terus melakukan tekhnik batuk
efektif

3 S : Klien mengatakan akan mencoba tekhnik relaksasi setiap sebelum

tidur
O : Klien mau mencoba melakukan tekhnik relaksasi
A : Masalah belum teratasi
P : Ingatkan keluarga juga membantu memberikan rasa nyaman
untuk pasien dan ingartkan ppasien untuk melakukan tekhnik
relaksasi sebelum tidur

35
 BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Setelah melakukan Asuhan keperawatan pada A “S” dengan Asma Brokhiale didapatkan

kesimpulan bahwa dalam pengkajian telah dilakukan anamnesa yang meliputi data subjektif dan

obyektif. Dari pengkajian tersebut diambil suatu diagnosa dan masalah berdasarkan data yang

menunjang untuk diambil suatu diagnosa.

Intervensi diberikan berdasarkan NIC NOC, sedangkan dalam penerapannya disesuaikan

dengan situasi dan kondisi Klien. Evaluasi dilakukan setelah implementasi dilakukan. Dalam evaluasi

A”S” menunjukkan bahwa Klien mengatakan akan meminum obat secara teratur kemudian akan

berusaha menghindari faktor pencetus penyebab sesak.

B.KRITIK DAN SARAN

Dalam pembuatan makalah ini tidak lepas dari kesalahan. Maka dari itu saya mengharapkan

kritik dan saran yang bersifat membangun guna penyempurnaa penulisan askep yang akan datang.

Terima kasih

36
  

DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddarth, Suzanne C. Smeltzer dan Brenda G.

Bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, EGC : Jakarta : 2001.

Effendiy, Nasrul Drs,  Dasar – dasar keperawatan kesehatan, Masyarakat  Edisi 2, EGC.

Jakarta : 1998

Mansjoer, Arief et all. kapita selekta kedokteran,  jilid 2 – Media Aesculaisus Jakarta :

2000

Widoyono Mpt, Dr, Penyakit Tropis, EGC, Jakarta : 2008

http://www.Fazidah Aguslina.PendahuluanAsthma.com/19/09/2012).

www.arief.b.Penyakit.Asthma.Bronchial.com/19/09/2012).

37