BAB III

LAPORAN KHASUS

Seorang anak laki-laki berinisial An. A berumur 3 tahun dibawa ke Rumah Sakit Respati pada tanggal 2
Oktober 2012. Ibu An. A mengatakan anaknya selalu menangis jika akan kencing karena nyeri akibat air
kencing yang sulit keluar. Ibu An.A juga mengatakan bahwa An.A deman sejak 2 hari yang lalu.Saat
dilakukan pemeriksaan, prepusium tidak bisa ditarik ke belakang. An. A tampak gelisah, dan sulit tidur
pada malam hari karena nyeri yang dirasakannya. Terlihat adanya edema pada area kemaluan An. A. Di
sekitar kemaluan klien juga tampak kemerahan. Wajah An. A tampak pucat dan An.A terlihat lemas.
Dari Pemereriksaan Fisik: BB : 15 kg,TB :120cm,
TTV:TD: 80/50 mmHg, N: 90x/menit, RR: 24x/menit, S: 38,5 OC. An. X diberikan terapi obat Salep
Deksametasone 0,1%.

A. Pengkajian
Nama Perawat : Ns. Fera
Tanggal Pengkajian : 2 Oktober 2012
Jam Pengkajian : 09.00 WIB

1. Biodata Pasien
Nama : An. A
Usia/jenis kelamin : 3 Tahun/Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Belum Sekolah
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Jl. Sudirman 58, Bantul, Yogyakarta
Diagnosa Medis : Phimosis
Jam/Tanggal Masuk RS :09.00 / 2 Oktober 2012
No. RM : 081916

Penanggung Jawab
Nama : Ny. X
Usia : 28 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Jl. Sudirman 58, Bantul, Yogyakarta
Hubungan dengan Klien: Ibu

2. Keluhan Utama
An. A mengatakan sakit pada penisnya terutama pada prepusiumnya dan terasa nyeri saat mau kencing.

3. Riwayat Kesehatan :

a. Riwayat Penyakit Sekarang

An. A datang ke RS. Soeradji diantar oleh keluarganya pada tanggal 2 Oktober 2012 dengan keluhan
nyeri saat akan kencing akibat air kencing yang sulit keluat. Ny. X mengatakan bahwa An.A sudah
merasakan sakitnya sejak 3 hari yang lalu. An.A sudah dilakukan pemeriksaan fisik dan An. X diberikan
terapi obat Salep Deksametasone 0,1%.
P : An. A mengatakan bahwa nyeri pada bagian sekitar penis.
Q : An. A tidak kooperatif
R : An. A mengatakan nyeri pada bagian penisnya.
S : Skala nyeri : 5 (setelah dikaji dengan Skala Nyeri Baker Wong)
T : An. A mengatakan nyerinya hilang timbul, Wajahnya An. A tampak menahan nyeri (meringis) dan
sering menangis

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Ny.X mengatakan bahwa An.A tidak mempunyai riwayat penyakit ataupun diopname di RS
sebelumnya. An.A belum pernah mengalami kecelakaan ataupun dioperasi. An.A hanya memilki alergi
terhadap makanan laut khususnya udang. An.A pernah diimunisasi campak, polio, BCG, DPT.

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Ny.X mengatakan dalam keluarganya, ayah An.A menderita penyakit Diabetes Militus sejak 3
tahun yang lalu. Sedangkan kakek klien memiliki riwayat penyakit jantung dan hipertensi. Ny.X juga
mengatakan bahwa dalam keluarganya tidak ada yang pernah menderita asma maupun TBC.
 GENOGRAM :

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Garis perkawinan
: Garis tinggal 1 rumah
: Klien dengan Phimosis

Keluarga An.A terdiri dari kakek, nenek, ayah dan ibu. An.A merupakan anak kedua

3. Pengkajian Kebutuhan Dasar Klien

1. Aktivitas dan Latihan
 Sebelum sakit, kegiatan sehari-hari klien adalah bermain selayaknya nak berumur 3 tahun.
Perawatan diri /personal hygiene An. A dibantu ibuny. Saat sakitpun kebutuhan ADL klien tergantung
dengan ibunya. Saat diarawat di rumah sakit, An.A terlihat tidak bersemangat, An.A hanya duduk di
ranjang.

2. Tidur dan Istirahat

Ny. X mengatakan bahwa sebelum sakit, An.A biasanya tidur selama 11 jam di malam hari dan
tidur siang selama 2 jam. Setelah dirawat di rumah sakit An.A kesulitan untuk tidur karena nyeri yang
dirasakannya. An. A hanya tidur 6 jam pada malam hari dan 1 jam di siang hari. Ibu An.A juga
mengatakan bahwa An.A sering terbangun di malam hari.

3. Kenyamanan dan Nyeri

Ibu An.A mengatakan anaknya tidak menangis setelah ia diberikan obat dan menangis saat nyerinya
bertambah ketika ia melakukan gerak. Setelah dikaji, An.A mengatakan nyeri pada bagian penisnya.

4. Nutrisi
Sebelum sakit kebutuhan nutrisi An.A dibantu oleh ibunya. An.A biasanya makan 3 x sehari. Berat
badan An.A 15 kg. Namun, sejak An.A sakit berat badannya turun hingga 14 kg. Bapak An.A
mengatakan bahwa An.A suka jika diberikan makanan ringan dan minuman bersoda. Sejak kecil An.A
alergi terhadap udang. Sebelum sakit nafsu makan An.A sangat baik. Akan tetapi setelah sakit An.A
susah makan, hanya menghabiskan ¼ porsi dari makanan yang di sediakan RS. An.A sering mual. An.A
belum bisa memenuhi kebutuhan makannya sendiri.

5. Cairan, elektrolit dan asam basa

Ny.X mengatakan bahwa An.A biasanya minum air putih 1 liter sehari dan 250 cc susu. An.A juga
sering minum minuman dingin. Setelah sakit An.A hanya minum 500 cc sehari. Turgor kulit klien elastis.

6. Oksigenasi
Ny.X mengatakan bahwa An.A tidak mempunyai riwayat penyakit sesak nafas atau
sejenisnya. An.A tidak batuk ataupun mengeluarkan sputum.

7. Eliminasi urine
 Ny.X mengatakan frekuensi berkemih An.A adalah 250 cc per hari. Warna urine An.A keruh.
Adanya hematuria, selain itu diawal berkemih ada cairan eksudat yang purulen dan terasa gatal. An.A
merasakan nyeri saat berkemih. An. A berkemih 2x dalam sehari. Kebutuhan pemenuhan eliminasi urine
An.A dibantu oleh ibunya. An. A tidak terpasang kateter untuk menguangi terjadinya risiko infeksi pada
penis.

8. Eliminasi fekal/bowel
Ny.X mengatakan bahwa An.A biasanya BAB sehari sekali yaitu pada pagi hari. Warna BAB An.A
coklat kekuningan dan baunya khas. Kebutuhan pemenuhan eliminasi An.A dibantu oleh ibunya. Setelah
sakit ibu An.A mengatakan bahwa An.A jarang BAB, kadang-kadang hanya 2 hari sekali.

9. Sensori, persepsi dan kognitif

Klien tidak memiliki gangguan pada sistem sensori, persepsi maupun kognitif.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum
Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapat hasil TTV :
TD : 80/50 mmHg
RR : 24x/menit
S : 38,50 C
N : 90x/menit

P : An. A mengatakan bahwa nyeri pada bagian sekitar penis.

Q : An. A tidak kooperatif
R : An. A mengatakan nyeri pada bagian penisnya.
S : Skala nyeri : 5 (setelah dikaji dengan Skala Nyeri Baker Wong)
T : An. A mengatakan nyerinya hilang timbul, Wajahnya An. A tampak menahan nyeri (meringis) dan
sering menangis

b. Kepala

Keadaan kepala An. A tidak ditemukan kelainan yaitu tidak terdapat hematoma, lesi maupun
kotor, keadaan mata tidak anemis, sklera anikterik. Keadaan hidung, tidak ada septum dan epistaksis,
 telinga simetris, bersih dan pendengaran klien baik. Tidak terdapat gangguan pada mulut yang ditandai
dengan: tidak terdapat caries dentis, tidak menggunakan gigi palsu dan pada bibir tidak terjadi sianosis
atau stomatitis, mukosa bibir kering karena kurangnya intake cairan.

c. Leher
Tidak ada gangguan pada leher yang ditandai dengan; tidak terdapat pembesaran tiroid, tidak ada
pelebaran JVP dan lesi. Tidak ada gangguan pada Tenggorokan yang ditandai dengan tidak terdapat
pembesaran tonsil dan hiperemis.

d. Dada
I: Pada inspeksi, pada dada tidak lesi, oedema ataupun kemerahan.
P: Pada saat palpasi dada dan paru tidak ada pembesaran jantung dan rongga dada.
P: Pada saat perkusi, tidak ada udara, cairan atau masa padat.
A: Pada pemeriksaan auskultasi bunyi dada kanan dan kiri vasikuler.

e. Abdomen
I: Pada saat inspeksi, kulit abdomen tidak sikatrik, tidak terdapat benjolan ataupun lesi.
A: Pada saat auskultasi, peristaltic usus 16x/menit
P: Pada palpasi tidak ada hepatomogali dan nyeri tekan.
P: Pada perkusi timpani tidak ada hypertimpani atau pekak

f. Genetalia
Klien mengalami phimosis, prepusium tidak bisa ditarik. Tidak terdapat hypospadia, epispadia,
hernia, hydrocell dan tumor.

g. Rektum
Keadaan rektum normal tidak ada hemoroid, prolaps maupun tumor.
h. Ekstrimitas atas dan ekstrimitas bawah
Lengan kanan tidak terpasang infuse.

5. Psiko Sosio Budaya dan Spiritual

Psikologis :
An.A belum mengerti tentang penyakitnya. An.A merasa tak nyaman dengan penyakitnya ditandai
dengan seringnya An.A menangis. Ny.X mengatakan An.A sering menangis karena nyeri dan sakit.
An.A mendapat dukungan dan bantuan dari keluarga khususnya dari ibunya. Saat di rumah sakit klien
tampak tidak tenang dan sering menangis, selalu mengeluh ingin pulang.

Sosial :
An.A sehari-harinya bermain dan diasuh oleh ibunya. Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai
An.A adalah banyaknya pemulung yang sering mencari sampah di depan rumahnya. Pada saat di rumah
sakit An.A tidak terlihat kooperatif, An.A hanya diam di tempat tidur karena sakit yang dirasakannya
sehingga An.A merasa kurang nyaman dengan kondisinya.

Budaya :
Suku bangsa An.A adalah Sunda. Sedangkan kebudayaan yang diikuti An.A adalah budaya Jawa.
Ada beberapa kebudayaan An.A yang merugikan kesehatannya. Salah satunya yaitu adanya kebiasaan
dalam keluarganya makan makanan serba manis.

Spiritual :
An.A belum mengerti tentang ibadah. Ibu An.A mengatakan bahwa An.A senang jika diajak
mengikuti pengajian di kelurahan. An.A belum mengerti dengan penyakit yang sedang dialaminya.
Namun saat di rumah sakit An.a terlihat diam dan tidak bersemangat.
6. Pemeriksaaaan Penunjang
a.       Hasil labolatorium
Parameter Hasil Satuan Nilai normal interpretasi
Darah Lengkap
Hb 13,1 13-17 Normal
AL (angka leukosit) 13,5 4-11 Naik
AE (angka eritrosit) 5,20 4,5-5,5 Normal
AT (angka trombosit) 402 150-450 Normal
Hematokrit 41,4 42-52 Turun
Albumin 3,5 3,5-5,5 Normal
Natrium 132,0 135-148 Normal
Kalium 3,5 3,5-5,3 Normal
Klorida 98,3 98-107 Normal

b.      Analisa Urine : terdapat leukosit, eritrosit dan PH meningkat (4,7)

7. Terapi Medis
Saat di UGD An. A dilakukan pemeriksaan fisik dan diberikan terapi obat: Obat Salep Deksametasone
0,1%.

B. Analisa Data
Nama Klien : An. A Register : 081916
Umur : 3 tahun Diag.Medis : Phimosis
Ruang Rawat : Anggrek Alamat : Jl. Sudirman 58, Bantul,Yogyakarta

TGL/J DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

AM
2-10- DS : Agen Cedera Biologis Nyeri Akut
12/ 1. Ny. X mengatakan anaknya sudah 2 hari
09.10 merasakan sakit perut bagian bawah dan
mual.
2. An.A selalu menangis saat mau kencing
(BAK)
3. Ibu An.A mengatakan bahwa anaknya
sering menangis dan tampak gelisah, dan
sulit tidur pada malam hari
P : An. A mengatakan bahwa nyeri pada
bagian sekitar peni
Q : An. A tidak kooperatif
R : An. A mengatakan nyeri pada bagian
penisnya.
S : Skala nyeri : 5 (setelah dikaji dengan Skala
Nyeri Baker Wong)
T : An. A mengatakan nyerinya hilang timbul.
DO :
An. A Tampak menahan nyeri (meringis) dan
terkadang menangis
2.    Saat dilakukan pemeriksaan, prepusium tidak
bisa ditarik ke belakang Skala nyeri 6
3.      TTV :
S = 38,80C
RR = 24x/mnt
N = 90x/mnt
DS : Obstruksi Anatomik Gangguan
Ibu An.A mengataan bahwa An.a selalu Eliminasi Urine
menangis jika akan kencing karena nyeri akibat
air kencing yang sulit keluar.
Ibu An. A mengatakan bahwa anaknya berkemih
2x dalam sehari.
DO :
An. A sulit untuk berkemih. Warna urine An.A
 keruh
DS : Penyakit Hipertermia
Ibu An.A mengatakan bahwa An.A mengalami
deman sejak 2 hari yang lalu.
DO :
Wajah An.A terlihat pucat dn lemas.
S= 38,50C.
DS : Gangguan Pola
Ibu An.A mengatakan bahwa An.A hanya tidur Tidur
6 jam tiap malam dan 1 jam di siang hari
Ibu An.A mengatakan bahwa anaknya sering
terbangun pada malam hari
DO :
Mata An.A terlihat cekung.
Wajah An. A tampak pucat.
An.A terlihat lemas.
DS : Pertahanan Tubuh Risiko Infeksi
Ibu An. A mengatakan anaknya selalu menangis primer yang tidak
jika akan kencing karena nyeri akibat air adekuat (destruksi
kencing yang sulit keluar jaringan)
DO :
Prepusium tidak bisa ditarik ke belakang.
Terlihat adanya edema pada area kemaluan An.
A. Di sekitar kemaluan klien juga tampak
kemerahan.
Adanya cairan eksudat yang purulen pada urine
klien.

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cidera Biologis
2. Gangguan Eliminasi Urine berhubungan dengan Obstruksi Anatomik
3. Hipertermi berhubungan dengan Penyakit
4. Gangguan Pola Tidur behubungan dengan Kurang Privasi
 5. Risiko Infeksi berhubungan dengan Pertahanan Tubuh Primer yang Tidak Adekuat
(destruksi jaringan)

2.4 Rencana (Intervensi) Keperawatan

Nama Klien : An. A No.Register : 081916

Umur : 3 tahun Diag.Medis : Phimosis
Ruang Rawat : Anggrek Alamat :Jl. Sudirman 58, Bantul, Yogyakarta

No. Diagnosa Tujuan & Intervensi Nama/

Keperawatan Kriteria Hasil TTD
1. Nyeri Akut b.d Setelah dilakuakn tindakan keperawatan Tindakan yang dapat dilakukan agar
Agen Cedera kepada klien selama 3x24 jam nyeri dapat tujuan tercapai antara lain :
Biologis terkontrol dengan kriteria hasil sebagai  Kaji tanda-tanda vital klien Sinta
berikut :  Kaji nyeri secara komprehensif.
 Tingkat nyeri berkurang dibuktikan  Beri posisi nyaman.
dengan indicator sangat nyeri menjadi  Ajarkan klien cara-cara mengatasi
ringan (Skala 5 menjadi skala 1) nyeri dengan teknik relaksasi
 Wajah Klien tidak tegang  Anjurkan minum 8-10 gelas per hari.
 Klien tidak gelisah  Kolaborasi pemberian obat analgetik.
 Menggunakan tindakan mengurangi  (ketorolac dengan dosis 0,5 mg/Kg
nyeri dengan analgesik dan BB)
nonanalgesik secara tepat.
 Menunjukkan teknik relaksasi secara
individual yang efektif untuk
mencapai kenyamanan
TTV dalam batas normal (TD= 80-120
mmHG, N=90-100x/mnt, S= 36,5-37,50C)

2. Gangguan Setelah dilakuakn tindakan Tindakan yang dapat dilakukan agar Fera
 Eliminasi Urine keperawatan kepada klien selama 3x24 tujuan tercapai antara lain :
b.d Obstruksi jam, urine dapat keluar dengan normal  Pantau TTV klien
Anatomik dengan kriteria hasil sebagai berikut :  Kaji tanda dan gejala retensi
 Klien tidak mengeluh/menangis urine.
saat mau BAK.  Monitor intake dan output urine
 Klien dapat BAK dengan lancar. klien.
 Tidak ada tanda klien menahan  Catat warna, konsistensi dan
nyeri. jumlah urine klien.
 Catat waktu pengeluaran urine
terakhir.
 Ajarkan keluarga pasien cara
toileting dan perawatan perinial
yang benar.
 Kolaborasi pemberian antibiotic
dan tindakan sirkumsisi.
3. Hipertermia b.d Setelah dilakukan tindakan keprawatan Tindakan yang dapat dilakukan agar Fera
Penyakit selama 3 x 24 jam kepada klien, suhu tujuan tercapai antara lain :
tubuh klien dalam batas normal atau klien
1.      Pantau TTV klien 2 jam sekali.
menunjukan termoregulasi dengan kriteria
2.      Lakukan kompres hangat basah.
hasil sebagai berikut :
3.      Anjurkan klien untuk minum air 8-
1.      Suhu tubuh dalam batas normal (36,50C-
10 gelas per hari.
37,50C).
4.      Anjurkan klien untuk meningkatkan
2.      An.A tidak demam
3.      Vital sign nadi : 80x /menit, suhu :
istirahat.

36,50C-37,50C 0 C, RR : 20-30 x/menit. 5.      Kolaborasi pemberian antipiretik

paracetamol.
4. Gangguan Pola Setelah dilakuakn tindakan keperawatan Tindakan yang dapat dilakukan agar Fera
Tidur b.d kepada klien selama 3x24 jam, klien dapat tujuan tercapai antara lain :
Kurang Privasi tidur dengan nyaman dengan kriteria hasil  Ciptakan lingkungan yang nyaman.
sebagai berikut :  Anjurkan klien mengatur jadwal
 Jumlah jam tidur dalam batas normal tidur
(10 jam sehari).  Batasi pengunjung anjurkan
 Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat. membuat jadwal kunjungan.
  Pola tidur klien teratur.
 Klien dapat tidur di tempat yang
nyaman.
 Klien dapat tidur sepanjang malam
dengan konsisten.
5. Risiko Infeksi b.d Setelah dilakuakn tindakan keperawatan Tindakan yang dapat dilakukan agar
Pertahanan Tubuh kepada klien selama 3x24 jam, klien tidak
Primer yang Tidak menunjukkan tanda dan gejala infeksi
Adekuat dengan kriteria hasil sebagai berikut :
(Destruksi  Klien dapat berkemih dengan normal.
Jaringan)  Klien tidak merasakan nyeri saat
berkemih.
 Klien dan keluarga tahu perineal
hygiene yang benar.
 Berikan bantal dan posisikan tubuh
klien agar nyaman.
 Kolaborasi pemberian obat tidur.
(Dexamethasone 0,3 mg/kg BB)
Fera
tujuan tercapai antara lain :
 Pantau cara klien dan keluarga
perineal hygiene.
 Jaga agar daerah perineum tetap
bersih dan tidak lembab.
 Ajarkan klien dn keluarga cara
perineal yang benar.
 Anjurkan klien untuk meningkatkan
istirahat.
 Kolaborasi pemberian antibiotic.

2.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

a. Catatan Perkembangan

Nama Klien : An.A No No.Register : 081916

Umur : 3 tahun Diag.Medis : Phimosis
Ruang Rawat : Anggrek Alamat :jl.sudirman 58, bundul,yokyakarta

Hari Pertama

No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/

Dx TTD
I 02-10- 09.15 Mengkaji tanda tanda vital klien. S : Bapak klien Sinta
2012 S : ibu klien mengatakan anaknya mengatakan bahwa klien
sering menangis karena nyeri pada masih mengeluh nyeri pada
 perut bagian bawah. perut bagian bawah.
O : N=90x/mnt, S=38,50C, Ibu klien megatakan bahwa
RR=24x/mnt klien terkadang tidak mau
Mengkaji nyeri secara minum obat.
komprehensif. O : N=90x/mnt, S=38,50C,
09.20
S : Klien memberikan tanda RR=24x/mnt
nyerinya berada pada skala nyeri Klien tampak menahan
5. nyeri.
O : Klien masih tampak menahan Skala nyeri 5
nyeri. A : Tujuan belum tercapai.
Memberikan posisi yang nyaman P : Intervensi dilanjutkan.
pada klien Pantau TTV Klien.
S: Ibu klien mengatakan bahwa Kaji nyeri klien secara
ananknya terlihat tidak nyaman komprehensif.

09.25 dengan posisi yang sekarang. Beri posisi nyaman.

O: Klien tampak tidak nyaman. Ajarkan klien cara-cara
Mengajarkan klien cara-cara mengatasi nyeri dengan
mengatasi nyeri dengan teknik teknik relaksasi
relaksasi Anjurkan minum 8-10
S: - gelas per hari.
O: Klien tampak tidak tenang. Kolaborasi pemberian obat
Menganjurkan klien minum 2 liter analgetik.
per hari. (ketorolac dengan dosis 0,5
09.30 S:- mg/Kg BB)
O: Bibir klien terlihat kering.
Memberikan klien obat ketorolax
dengan dosis 0,5 mg/kg/BB
S : Ibu klien menanyakan tujuan
pemberian obat tersebut.
O : Klien kesulitan minum obat.
II 02-10- 09.20 Mengukur TTV klien S : Ibu klien mengatakn Sinta
2012 S: - bahwa klien masih
O: N=90x/mnt, S=38,50C, menangis saat BAK.
RR=24x/mnt O : Klien menunjukkan
 09.25 Mengkaji tanda dan gejala tanda menahan nyeri
retensi urine. (meringis).
S: Ibu An.A mengatakan A : Tujuan belum
anaknya masih sulit berkemih. tercapai.
O: Urine An.A tampak keruh P : Intervensi
dan sedikit. dilanjutkan.
09.30 Menghitung intake dan output Pantau TTV klien
urine klien. Kaji tanda dan gejala
S: Ibu An.A mengatakan bahwa retensi urine.
anknya minum 4 gelas (800 cc) Monitor intake dan
dalam sehari dan An.A kencing output urine klien.
2x sehari. Catat warna,konsistensi
O: Urine An.A tampak keruh dan dan jumlah urine klien.
sedikit. Catat waktu pengeluaran
Mencatat warna, konsistensi urine terakhir.
09.35
jumlah urine klien. Ajarkan keluarga pasien
S:- cara toileting dan
O: Warna urine tampak keruh dan perawatan perinial yang
jumlahnya 250 cc benar.
Memberikan obat antibiotic Kolaborasi pemberian
09.45 antibiotic dan tindakan
sirkumsisi.
III 02-10- 09.15 Mengukur tanda-tanda vital klien. Ibu klien mengatakan klien Sinta
2012 S :-. masih demam.
0
O : N=90x/mnt, S=38,5 C, Ibu klien mengatakan klien
RR=24x/mnt bahwa klien minum ½ liter
Melakukan kompres hangat basah. per hari.
S : Bapak klien mengatakan bahwa O : Klien tampak lemas,dan
klien sering mengeluh badanya pucat
09.20
panas.. Badan klien teraba hangat.
O : Klien tampak lemas, pucat Klien mau minum obat
badan teraba hangat., secara rutin. S=38,50C
S=38,50C A : Tujuan belum tercapai.
 Menganjurkan klien untuk minum P : Intervensi dilnjutkan.
2 liter per hari. Pantau TTV klien.
S : Ibu klien mengatakan klien Lakukan kompres hangat
terkadang tidak mau minum. basah.
09.25
O : Klien terlihat pucat dan lemas. Anjurkan klien minum air 2
Menganjurkan klien untuk liter per hari.
meningkatkan isirahat. Anjurkan klien untuk
S: Klien mengatakan sulit tidur. meningkatkan istirahat.
O: Mata klien tampak cekung. Berikan klien obat
Memberikan klien obat antipiretik antipiretik paracetamol
09.30 paracetamol.
S : Ibu klien menanyakan tujuan
pemberian obat tersebut.
O: Klien mau minum obat.

09.40

IV 02-10- 09.15 Ciptakan lingkungan yang S : Klien sering terbangun Sinta

2012 nyaman.
S: Ibu An.A mengatakan bahwa
anaknya sering menangis.
O: An. A tampak terjaga saat tidur.
Anjurkan klien mengatur jadwal
tidur.
S: Ibu klien mengatakan mengerti.
09.20 O: Ibu tampak mengerti.
Batasi pengunjung anjurkan A: Tujuan belum tercapai.
membuat jadwal kunjungan.
S: -
O: Ibu An.A mengangguk.
09.25 Berikan bantal dan posisikan tubuh
klien agar nyaman.
S: -
O: An.A tampak gelisah.
Kolaborasi pemberian obat tidur.
pada malam hari.
Klien mengatakan kurang
nyaman saat bangun.
O:
Klien tidur 5 jam sehari.
Mata klien terlihat cekung
karena kurang tidur.
Wajah klien terlihat pucat.
P: Intervensi dilanjutkan.
Ciptakan lingkungan yang
nyaman.
Anjurkan klien mengatur
jadwal tidur
Batasi pengunjung
anjurkan membuat jadwal
kunjungan.
 09.30 (Dexamethasone 0,3 mg/kg BB) Berikan bantal dan
S:Ibu An.A mengatakan anaknya posisikan tubuh klien agar
sulit minum obat. nyaman.
O: An.A menangis. Kolaborasi pemberian obat
tidur. (Dexamethasone 0,3
09.40
mg/kg BB)

V 02-10- 09.15 Memantau cara klien dan keluarga S: Ibu klien mengatakan Sinta
2012 tentang perineal hygiene. bahwa klien masih sulit
S: Ibu klien mengatakan belum BAK.
tahu tentang perineal hygiene. Ibu klien mengatakan
O: Terdapat cairn eksudat yang masih belum mengerti
purulen pada proposiun klien. bagaimana perawatan
09.20 Menjaga agar daerah perineum perineal yang benar.
tetap bersih dan tidak lembab O: Klien menangis saat
dengan penis hygiene yang benar. mau BAK.
S: - Wajah klien meringis
O: Preposium klien lembab. menahan nyeri.
Menngajarkan klien dan keluarga A: Tujuan belum tercapai
cara perawatan perineal yang P: Intervensi dilanjutkan
benar. Pantau cara klien dan
09.25 S: Ibu klien mengatakan mengerti keluarga perineal hygiene.
dengan ajaran perawat. Jaga agar daerah perineum
O: Keluan klien masik terdapat tetap bersih dan tidak
cairan eksudat. Menganjurkan lembab.
klien untuk meningkatkan Anjurkan klien untuk
istirahat. meningkatkan istirahat.
S:Ibu klien mengatakan bahwa Kolaborasi pemberian
klien sering terbangun pada malam antibiotic.
09.30 hari.
O: Wajah klien tampak pucat.
Memberikan obat antibiotic.
S: Ibu menanyakan tujuan
09.40 pemberian obat.
O: Klien menangis saat diberikan
 obat.

Hari Kedua
No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/
Dx TTD
I 03-10- 07.15 1. Mengkaji tanda tanda vital 03-10-2012/14.00 Sinta
2012 klien. S:
S : ibu klien mengatakan
1.      Ibu klien mengatakan bahwa
anaknya sering menangis klien masih mengeluh nyeri pada
karena nyeri pada perut perut bagian bawah.
bagian bawah. 2.      Ibu klien megatakan bahwa
07.20 O : N=85x/mnt, S=38 0C, klien sudah mau minum obat.
RR=22x/mnt O:
2.      Mengkaji nyeri secara
1.      N=85x/mnt, S=380C,
komprehensif. RR=22x/mnt
S : Klien memberikan
2.      Klien tampak menahan nyeri.
tanda nyerinya berada pada
3.      Skala nyeri 4
skala nyeri 4. A : Tujuan belum tercapai.
07.25 O : Klien masih tampak P : Intervensi dilanjutkan.
menahan nyeri. 1.      Pantau TTV Klien.
3.      Memberikan posisi yang
2.      Kaji nyeri klien secara
nyaman pada klien komprehensif.
S: - 3.      Beri posisi nyaman.
07.30 O: Klien masih tampak
4.      Ajarkan klien cara-cara
kurang nyaman. mengatasi nyeri dengan teknik
4.      Mengajarkan klien cara- relaksasi
cara mengatasi nyeri
5.      Anjurkan minum 8-10 gelas per
dengan teknik relaksasi hari.
S: Ibu klienmengatakan
6.      Kolaborasi pemberian obat
07.40 anaknya masih sering analgetik.
menangis. (ketorolac dengan dosis 0,5
O: Klien tampak kurang mg/Kg BB)
tenang.
08.00 5.      Menganjurkan klien
 minum 2 liter per hari.
S:-
O: Bibir klien terlihat
kering.
6.      Memberikan klien obat
ketorolax dengan dosis 0,5
mg/kg/BB
S : Ibu klien menanyakan
tujuan pemberian obat
tersebut.
O : Klien tidak kesulitan
minum obat.
II 03-10- 07.15 1.      Mengukur TTV klien 03-10-2012/14.00 Sinta
2012 S: - S:
O: N=85x/mnt, S=380C,
1.      Ibu klien mengatakn bahwa
RR=22x/mnt klien masih menangis saat BAK.
07.20 2.      Mengkaji tanda dan O :
gejala retensi urine. 1.      Klien menunjukkan tanda
S: Ibu An.A mengatakan menahan nyeri (meringis).
anaknya masih sulit A : Tujuan belum tercapai.
berkemih. P : Intervensi dilanjutkan.
O: Urine An.A masih
1.      Pantau TTV klien
07.25 tampak keruh dan sedikit. 2.      Kaji tanda dan gejala retensi
3.      Menghitung intake dan urine.
output urine klien. 3.      Monitor intake dan output urine
S: Ibu An.A mengatakan klien.
bahwa anknya minum 4.     
4 Catat warna,konsistensi dan
gelas (800 cc) dalam sehari jumlah urine klien.
dan An.A kencing 3x
5.      Kolaborasi pemberian
sehari. antibiotic.
07.30 O: Urine An.A tampak
keruh dan sedikit.
4.      Mencatat warna,
konsistensi jumlah urine
 klien.
07.40 S:-
O: Warna urine tampak
keruh dan jumlahnya 280
cc
5.      Memberikan obat
antibiotic
III 02- 07.15 1. Mengukur tanda-tanda vital S : Sinta
10_2012 klien. 1.      Klien mengeluh kepanasan.
S :. 2.      Ibu klien mengatakan klien
O : N=85x/mnt, S=380C, bahwa klien minum 3/4 liter per
RR=22x/mnt hari.
2.Melakukan kompres hangat
3.      Bapak klien mengatakan klien
07.20 basah. tidur 9 jam di malam hari dan 1
S : Bapak klien jam pada siang hari.
mengatakan bahwa klien O :
sering mengeluh
1.      Klien tampak lemas, pucat,
kepanasan. bibirnya kering.
O : Klien tampak lemas,
2.      Klien mau minum obat secara
dan pucat. 38,50C rutin
07.25 3.      37,50C.
3.Menganjurkan klien untuk
minum 2 liter per hari. A : Tujuan belum tercapai.
S : Ibu klien mengatakan P : Intervensi dilnjutkan.
klien sulit untuk minum. 1.      Pantau TTV klien.
O : Klien terlihat pucat,
2.      Lakukan kompres hangat basah.
dan bibirnya kering. 3.      Anjurkan klien minum air 2
07.30 4.      Menganjurkan klien liter per hari.
untuk meningkatkan
4.      Anjurkan klien untuk
isirahat meningkatkan istirahat.
S: Ibu klien mengatakkn
5.      Berikan klien obat paracetamol.
07.40 bahwa ananknya sering
menangis pda malam hari.
O: Klien terlihat lemas dan
pucat
 5.      Memberikan klien obat
antipiretik paracetamol.
S : Ibu klien menanyakan
tujuan pemberian obat
tersebut.
O: Klien mau minum
obat.
IV 02-10- 09.15 1.      Ciptakan lingkungan 02-10-2012/14.00 Sinta
2012 yang nyaman. S:
S: Ibu An.A mengatakan
1.      Klien masih sering terbangun
bahwa anaknya sering pada malam hari.
menangis. 2.      Ibu klien mengatakan anaknya
O: An. A tampak terjaga masih menangis saat terbangun
saat tidur. O:
2.      Anjurkan klien mengatur
1.      Klien tidur 8 jam sehari.
jadwal tidur. 2.      Mata klien terlihat cekung
S: Ibu klien mengatakan karena kurang tidur.
mengerti. 3.      Wajah klien masih terlihat
O: Ibu tampak mengerti. pucat.
3.      Batasi pengunjung A: Tujuan belum tercapai.
anjurkan membuat jadwal P: Intervensi dilanjutkan.
kunjungan. 1.      Ciptakan lingkungan yang
S: - nyaman.
O: Ibu An.A mengangguk.2.      Anjurkan klien mengatur jadwal
4.      Berikan bantal dan tidur
posisikan tubuh klien agar
3.      Batasi pengunjung anjurkan
nyaman. membuat jadwal kunjungan.
S: - 4.      Berikan bantal dan posisikan
O: An.A tampak gelisah. tubuh klien agar nyaman.
5.      Kolaborasi pemberian
5.      Kolaborasi pemberian obat
obat tidur. tidur.
(Dexamethasone 0,3 mg/kg (Dexamethasone 0,3 mg/kg BB)
BB)
S:Ibu An.A mengatakan
 anaknya mauminum obat.
O: An.A menangis.

V 03-10- 07.15 1.      Memantau cara klien dan 03-10-2012/14.00 Sinta

2012 keluarga tentang perineal S:
hygiene. 1.      Ibu klien mengatakan bahwa
S: Ibu klien mengatakan klien masih sulit BAK.
sudah melakukan personal
2.      Ibu klien mengatakan mengerti
hygiene terhadap anaknya. bagaimana perawatan perineal
O: Preposiun klien tampak yang benar.
lebih bersih dari O:
07.20 sebelumnya. 1.      Klien menangis saat mau BAK.
2.      Menjaga agar daerah
2.      Wajah klien meringis menahan
perineum tetap bersih dan nyeri.
tidak lembab dengan penis
3.      Klien BAK 2x sehari.
hygiene yang benar. A: Tujuan belum tercapai
S: - P: Intervensi dilanjutkan
O: Preposiun klien masih
1.      Pantau cara klien dan keluarga
lembab. perineal hygiene.
07.25 3.      Ajarkan klien dan
2.      Jaga agar daerah perineum tetap
keluarga cara perawatan bersih dan tidak lembab.
perineal yang benar. 3.      Anjurkan klien untuk
S: Ibu klien mengatakan meningkatkan istirahat.
mengerti perkataan
4.      Kolaborasi pemberian
perawat. antibiotic.
O:Ibu klien terliht
07.30 melakukan yang diajarkan
perawat.
4.      Menganjurkan klien
untuk meningkatkan
istirahat.
S:Ibu klien mengatakan
 bahwa klien tidur 8 jam
sehari.
O: Mata klien terlihat
masih cekung.
5.      Memberikan obat
antibiotic.
S: -
O: Klien masih menangis
saat diberikan obat.

Hari Ketiga
No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/
Dx TTD
I 04-10- 07.15 1. Mengkaji tanda tanda vital klien. S: Sinta
2012 S : ibu klien mengatakan
1.      Ibu klien mengatakan bahwa
anaknya sering menangis karena klien masih mengeluh nyeri
nyeri pada perut bagian bawah. pada perut bagian bawah.
0
O : N=80x/mnt, S=37,5 C,
2.      Ibu klien megatakan bahwa
RR=22x/mnt klien sudah mau minum obat.
07.20 2.      Mengkaji nyeri secara O :
komprehensif. 1.      N=80x/mnt, S=37,50C,
S : Klien memberikan tanda RR=22x/mnt
nyerinya berada pada skala nyeri
2.      Klien masih tampak
sedang(3). menahan nyeri.
O : Klien masih tampak
3.      Skala nyeri 3
menahan nyeri. A :Tujuan belum tercapai.
07.25 3.      Memberikan posisi yang P : Intervensi dilanjutkan.
nyaman pada klien 1.      Pantau TTV Klien.
S: - 2.      Kaji nyeri klien secara
O: Klien masih tampak kurang komprehensif.
nyaman. 3.      Beri posisi nyaman.
07.30 4.      Mengajarkan klien cara-cara
4.      Ajarkan klien cara-cara
mengatasi nyeri dengan teknik mengatasi nyeri dengan teknik
relaksasi relaksasi
 S: Ibu klienmengatakan anaknya
5.      Anjurkan minum 8-10 gelas
masih sering menangis. per hari.
O: Klien tampak kurang tenang.6.      Kolaborasi pemberian obat
07.40 5.      Menganjurkan klien minum 2 analgetik.
liter per hari. (ketorolac dengan dosis 0,5
S:- mg/Kg BB)
O: Bibir klien terlihat kering.
07.45 6.      Memberikan klien obat
ketorolax dengan dosis 0,5
mg/kg/BB
S : Ibu klien menanyakan tujuan
pemberian obat tersebut.
O : Klien tidak kesulitan minum
obat.
II 03-10- 07.151.      Mengukur TTV klien 03-10-2012/14.00 Sinta
2012 S: - S:
0
O: N=80x/mnt, S=37,5 C,
1.      Ibu klien mengatakn bahwa
RR=22x/mnt klien masih menangis saat
07.202.      Mengkaji tanda dan gejala BAK.
retensi urine. O:
S: Ibu An.A mengatakan
1.      Klien menunjukkan tanda
anaknya masih sulit berkemih. menahan nyeri (meringis).
O: Urine An.A masih tampak A : Tujuan belum tercapai.
keruh dan sedikit. P : Intervensi dilanjutkan.
07.253.      Menghitung intake dan output
1.      Pantau TTV klien
urine klien. 2.      Kaji tanda dan gejala retensi
S: Ibu An.A mengatakan bahwa urine.
anknya minum 5gelas (1000 cc)
3.      Monitor intake dan output
dalam sehari dan An.A kencing urine klien.
4x sehari. 4.      Catat warna,konsistensi dan
O: Urine An.A sedikit llebih jumlah urine klien.
jernih 5.      Kolaborasi pemberian
07.304.      Mencatat warna, konsistensi antibiotic.
jumlah urine klien.
 S:-
O: Warna urine sedikit lebih
jernih dan jumlahnya 300 cc
07.405.      Memberikan obat antibiotic

III 04-10- 07.15 1. Mengukur tanda-tanda 04-10-2012/14.10 Sinta

2012 vital klien. S:

S:- 1.      Klien tidak mengeluh

kepanasan.
O : N=80x/mnt, S=37,50C,
07.20 2.      Ibu klien mengatakan klien
RR=22x/mnt
bahwa klien minum 2 liter
2. Melakukan kompres
per hari.
hangat basah.
3.      Bapak klien mengatakan
S : Bapak klien mengatakan klien tidur 10 jam di malam
bahwa klien dapat tidur hari dan 1 jam pada siang
07.25 dengan nyenyak. hari.
O : Klien tidak tampak O :
pucat. 1.      Klien tidak tampak lemas

3. Menganjurkan klien untuk dan pucat.

minum 2 liter per hari. 2.      Klien mau minum obat
07.30 secara rutin.
S : Ibu klien mengatakan
A : Tujuan belum tercapai.
klien tidak sulit menelan.
P : Intervensi dipertahankan.
O : Bibir klien tampak
1.      Pantau TTV klien.
lembab.
2.      Anjurkan klien minum air 2
4.      Menganjurkan klien liter per hari.

07.40 untuk meningkatkan istirahat.

3.      Anjurkan klien untuk
S : Bapak klien mengatakan meningkatkan istirahat.
bahwa klien tidur 10 jam
pada malam hari dan 1 jam di
siang hari.
O : Klien tidak tampak
lemas.
5.      Memberikan klien obat
 paracetamol.
S : Klien tidak mengelu
kepanasan.
O: Klien mau minum obat
secara rutin.
IV 04-10- 07.151.      Ciptakan lingkungan yang 04-10-2012/14.00 Sinta
2012 nyaman. S:
S: Ibu An.A mengatakan bahwa
1.      Klien masih sering
anaknya sering menangis. terbangun pada malam hari.
O: An. A tampak terjaga saat
2.      Ibu klien mengatakan
tidur. anaknya masih menangis saat
2.      Anjurkan klien mengatur terbangun
07.20 jadwal tidur. O:
S: Ibu klien mengatakan
1.      Klien tidur 9 jam sehari.
mengerti. 2.      Mata klien terlihat cekung
O: Ibu tampak mengerti. karena kurang tidur.
3.      Batasi pengunjung anjurkan
3.      Wajah klien masih terlihat
07.25 membuat jadwal kunjungan. pucat.
S: - A: Tujuan belum tercapai.
O: Ibu An.A mengangguk. P: Intervensi dilanjutkan.
4.      Berikan bantal dan posisikan
1.      Ciptakan lingkungan yang
07.30 tubuh klien agar nyaman. nyaman.
S: - 2.      Anjurkan klien mengatur
O: An.A tampak lebih nyaman. jadwal tidur
5.      Kolaborasi pemberian obat
3.      Batasi pengunjung anjurkan
07.40 tidur. (Dexamethasone 0,3 membuat jadwal kunjungan.
mg/kg BB) 4.      Berikan bantal dan posisikan
S:Ibu An.A mengatakan tubuh klien agar nyaman.
anaknya mauminum obat.
O: An.A tampak tenang.
V 04-10- 07.151.      Memantau cara klien dan 04-10-2012/14.00 Sinta
2012 keluarga tentang perineal S:
hygiene. 1.      Ibu klien mengatakan bahwa
S: Ibu klien mengatakan sudah klien BAK 3x sehari.
 melakukan perineal hygiene
2.      Ibu klien mengatakan sudah
pada An.A. bisa melakukan perawatan
O: Prepusium klien sudah perineal yang benar.
tampak lebih kering dari O:
07.20 sebelumnya. 1.      Klien menangis saat mau
2.      Menganjurkan klien untuk BAK.
meningkatkan istirahat. 2.      Wajah klien meringis
S:Ibu klien mengatakan bahwa menahan nyeri.
klien tidur 9 jam sehari. 3.      Klien BAK 3x sehari dengan
O: Klien terlihat lebih fresh. konsistensi tidak pekat.
3.      Memberikan obat antibiotic. A: Tujuan belum tercapai
07.25 S: Ibu klien mengatakan bahwa P: Intervensi dilanjutkan
klien sudaah jarang menangis. 1.      Pantau cara klien dan
O: Klien mau minum obat keluarga perineal hygiene.
dengan teratur. 2.      Anjurkan klien untuk
meningkatkan istirahat.
3.      Memberikan obat antibiotik

2.6 Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dalam proses keperawatan. Tahap evaluasi dalam proses
keperawatan menyangkut pengumpulan data subjektif dan data objektif yang akan menunjukkan
apakan tujuan asuhan keperawatan sudah tercapai sepenuhnya, sebagian atau belum tercapai.
Serta menentukan masalah apa yang perlu dikaji, direncanakan, dilaksanakan dan dinilai
kembali.
Tujuan tahap evaluasi adalah untuk memberikan umpan balik rencana keperawatan,
menilai, meningkatkan mutu asuhan keperawatan melalui perbandingan asuhan keperawatan
yang diberikan serta hasilnya dengan standar yang telah di tetapkan lebih dulu.
Adapun evaluasi dari tindakan keperawatan di atas adalah karena tindakan yang
dilakukan hanya 3X24 jam, maka tujuan keperawatan belum tercapai.