RESUME ASUHAN KEPERAWATAN Tn “S”

PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA ASMA

DI PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I

A.   PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien
Nama pasien : tn “S”
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 62 Tahun
Alamat : Desa Kubutambahan
Agama : Hindu
Pekerjaan : Pedagang
Suku bangsa : Bali
No. CM :
Tanggal Pengkajian : 8 Februari 2022
Diagnosa medic : Asma Bronkhiale

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Saat Kunjungan : Sesak, terasa berat saat bernapas,batuk

Saat pengkajian : Klien mengatakan bahwa terasa berat saat bernapas,terasa sesak,batuk

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan serangan awal batuk disertai sesak, kepala terasa pusing, badan lemah. Klien

mengatakan menderita asma sudah sejak lama sekali. Tapi sejak kemarin sesak terasa semakin berat

Klien mengatakan saat sesak minum obat yang dibeli sendiri di warung.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak alergi bila mengkonsumsi obat-obatan dan makanan tertentu. Tetapi
klien tidak tahan dengan debu dan udara dingin karena klien mengatakan dirinya akan mengalami
sesak.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan dalam anggota keluarga tidak pernah ada yang menderita penyakit seperti klien.

e. Riwayat Psikososial
 Klien mengatakan sedikit stres memikirkan penyakit yang dirasakan sekarang. Klien menerima
dengan sabar, dan berusaha berobat ke Puskesmas.
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Keadaan umum lemah,napas cepat dan pendek,batuk
Kesadaran : composmentis
TTV : Tensi 90/60 mmHg, Nadi 90x/mnt, suhu 370 C,RR 32x/mnt
Pemeriksaan Head to toe
a.           Kepala : Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,kulit kepala bersih.
b.           Mata : Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih, mata cowong.
c.           Mulut : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, lidah bersih,saat batuk keluar dahak
kental berwarna putih kental
d.          Hidung : Simetris, tidak ada polip.
e.           Telinga : Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ada serumen.
f.            Leher : Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada bendungan vena jugularis,
tidak ada kaku kuduk.
g.      Dada
Inspeksi : dada simetris,
Palpasi : Tidak ada benjolan mencurigakan
Perkusi : paru-paru sonor, jantung dullnes
Auskultasi : terdengar bunyi wheezing.
h.      Perut
Inspeksi : simetris
Auskultasi : Peristaltik meningkat 7-10x/mnt
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran perut
Perkusi : normal
i.     Punggung : Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis, skoliosis) tidak ada nyeri gerak.
j. Genetalia : jenis kelamin laki-laki, tidak odem, tidak ada kelainan, kulit perineal kemerahan
k. Anus : Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah anus kemerahan.
l. Ekstremitas : Tidak terdapat kelainan pada ekstremitas pasien

4. Pengkajian Fungsional Gordon

a.      Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mangatakan bila sedang sesak klien tidak berani mandi
b.      Pola nutrisi dan metabolik
Makan : Tn “TL” tidak nafsu makan, makan hanya setengah porsi itupun hanya makan bubur,
tapi jika tidak sedang sesak dan batuk mau menghabiskan 1 porsi makan.
Minum : Tn “TL” minumnya hanya 3 sampai 4 gelas perhari.
c..    Pola Eliminasi
BAK :4x/hari
BAB :1x/hari
d.     Pola aktifitas dan latihan
Pasien merasa lemah untuk beraktifitas
e.      Pola istirahat tidur
Pasien sering mengeluh sulit untuk tidur
f.      Pola persepsi sensoris dan kognitif
Pasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya
g.      Pola hubungan dengan orang lain
Pasien sudah saling mengenal orang-orang disekitarnya
h.      Pola reproduksi / seksual
Klien berjenis kelamin Laki-laki, tidak mengalami gangguan genetalia
i.      Pola persepsi diri dan konsep diri
Klien ingin sembuh dengan cepat
j.  Pola mekanisme koping
Jika pasien tidak enak badan, maka akan mengeluh kesakitan
k.  Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Keluarga semua beragama Budha, keluarga yakin semuanya sudah diatur oleh Tuhan
B. ANALISA DATA
Nama pasien : Tn “TL” Ruangan : Poli Klinik Umum
Umur : 62 tahun
Data Masalah Etiologi
keperawatan

DS : Klien mengatakan sulit bernafas dan batuk Ketidakefektifan Peningkatan

DO : klien batuk dan sesak, bunyi napas tidak bersihan jalan nafas produksi secret,
normal (Whezing), frekuensi nafas sekresi kental dan
32x/menit, tertahan.
DS : Klien mengatakan sulit bernafas Gangguan Gangguan suplai
(sesak),berat saat bernapas pertukaran gas oksigen, bronkus
DO : Klien tampak kesulitan bernafas, nafas spasme
cepat dan pendek (dispnea), keadaan umum
lemah. auskultasi paru : wheezing, RR
32x/menit
DS : Klien mengatakan lemas, sulit beraktivtas, Intoleransi aktivitas Kelemahan fisik
klien mengatakan aktivitas dibantu
keluarga.
DO : keadaan umum lemah,

DS : klien mengatakan tidak bisa tidur sudah 2 Gangguan pola Proses Penyakitnya
malam karena kepalanya terasa tidur
sakit/pusing, klien mengatakan sulit tidur
terutama pada malam hari karena batuk
dan sesak.
DO :Klien tampak lemah, Tekanan Darah :
90/60mmHg
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.    Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan secret, sekresi kental dan
tertahan yang ditandai dengan klien sulit bernafas dan sering batuk.
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen, dan bronkospasme yang
ditandai dengan lemas dan napas pendek.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik yang ditandai dengan klien sulit
beraktivitas, aktivitas dibantu.
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri kepala/pusing yang ditandai dengan klien tidak
bisa tidur sudah 2 malam, klien tampak lemas.

D.  INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rasional

NOC NIC
1 Ketidakefektifan Airway patency O : Observasi secret - Untuk mengetahui
bersihan jalan nafas Setelah dilakukan yang keluar saat apakah ada infeksi
b/d peningkatan Penjelasan selama pasien batuk lain yang menyertai
secret, sekresi 30 menit N : ajarkan cara - Agar pasien tahu cara
kental dan tertahan diharapkan pasien batuk efektif yang lebih efektif
mampu dalam mengeluarkan
mendemonstrasikan dahak
batuk efektif dan E : beri informasi - Untuk mengurangi
mampu manfaat batuk rasa sesak dan berat
mengeluarkan efektif dan saat bernapas
secret yang tertahan pentingny jalan

dengan KH : napas yang bersih

Pasien mampu C : kolaborasi - Terapi untuk

mendemonstrasikan dengan pemberian membantu

batuk efektif Ambroxol 30 mg mengencerkan dahak

3X1/hari yang kental

2 Gangguan Vital Sign Status Airway

pertukaran gas b/d Setelah dilakukan Management
gangguan suplai Penjelasan selama O : Observasi tanda - Terpantaunya vital

oksigen, dan 30 menit vital pasien sign pasien

bronkospasme diharapkan sesak N : ajarkan tekhnik - Memaksimalkan

pasien berkurang, napas dalam suplai oksigen

Respirasi pasien E : berikan

mulai untuk - Agar pasien lebih
normal informasi
dengan KH : menghindari faktor waspada dan

Pasien mampu pencetus sesak mencegah timbulnya

 mendemonstrasikan C : kolaborasi sesak
tekhnik napas pemberian obat - Terapi yang tepat
dalam Salbutamol 4mg untuk Mengurangi
3X1/hari sesak pasien
3 Intoleransi aktivitas Activity Tolerance Activity Therapy
b/d kelemahan fisik Setelah dilakukan O : observasi tanda - Untuk memantau
Penjelasan selama vital pasien saat rentang aktivitas yang
30 menit melakukan aktivitas mampu dilakukan
diharapkan pasien pasien
mampu melakukan N : ajarkan pasien - Agar pasien mampu
aktivitas sehari- untuk tidak melakukan aktivitas
hari dengan KH : memaksa secara mandiri tanpa
Pasien mampu beraktifitas jika memperparah
beraktivitas fisik tanda vital pasien kondisiny
tanpa disertai berubah
peningkatan E : berikan
TD,Nadi,RR informasi untuk - Memberi dukungan

membantu pasien dan bantuan kepada

apabila pasien pasien agar mampu

masih belum dapat beraktivitas mandiri

beraktifitas secara
normal
C : kolaborasi
- Membantu dalam
dalam pemberian
pemulihan kondisi
vitamin B complek
pasien
4 Gangguan pola Comfort Level Sleep
tidur b/d proses Setelah dilakukan Enhancement
penyakitnya Penjelasan selama O observasi - Untuk
: mengetahui

30 menit Tekanan darah tanda anemia dan

diharapkan kualitas pasien dan periksa hypotensi akibat

tidur pasien dalam conjungtiva pasien kurangnya jumlah

batas normal tidur pasien

dengan KH : N : ajarkan tekhnik - Meredakan stres

Jumlah jam tidur relaksasi pasien agar pikirannya

pasien dalam batas lebih rileks dan dapat

normal 6-8 jam/hari tidur

E : anjurkan klien - Bersama keluarga
untuk menciptakan mebantu istirahat
lingkungan yang pasien
nyaman untuk
pasien
 C : kolaborasi
dalam pemberian - Terapi untuk
CTM 3X1/hari mengobati alergi yang
mungkin dialami
pasien

E.   IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn “TL” Ruangan : Poli Klinik Umum

Umur : 62 tahun
TGL/ NO.
IMPLEMENTASI RESPON PS TTD
JAM Dx
senin,8 1,2,3,         Mengkaji keluhan DS :klien mengeluh sesak (berat
Februari 4 pasien bernafas) batuk berdahak berwarna putih
2022       Mengobservasi TTV kental, susah tidur sudah 2 malam karena
09.00 batuk dan sesak pada malam hari, klien
bila obat habis klien minum obat yang
dibeli di warung. klien mengatakan
aktifitas dibantu seperti berjalan karena
merasa lemas
DO : TD = 90/60 mmHg, S = 37 0 C, N=
90x/mnt, tampak lemah ,RR
32x/mnt,saat batuk keluar dahak kental
berwarna putih

Ajarkan cara batuk DS : Pasien mengatakan akan memcoba

1,2 efektif dan Napas melakukan tekhnik yang telah diajarkan
dalam agar sesak berkurang
DO : Pasien tampak memperhatiakn
ketika diajarkan dan mampu
mempraktekkan tekhnik yang telah
diajarkan

ajarkan pasien untuk DS : Klienmengatakan mengerti dan

3 tidak memaksa pasien akan memantau kesehatan pasien
beraktifitas jika tanda DO : Pasien kooperatif
vital pasien berubah
Ajarkan Tekhnik DS: Pasien mengatakan akan berusaha
4 Relaksasi melatih dan melakukan tekhnik relaksasi
 sebelum tidur
DO : Pasien mencoba melakukan
tekhnik relaksasi

Kolaborasi dalam DS : Pasien mengatakan akan minum

1,2,4 pemberian obat obat secara teratur dan kontrol bila obat
Ambroxol 30 mg habis
3X1/hari DO : Pasien kooperatif
Salbutamol 4mg
3X1/hari
CTM 3X1/hari

F.   EVALUASI KEPERAWATAN
No. Hari/tgl Catatan Perkembangan TTD
Dx
1. senin,8 S : Klien mengatakan dahak mulai keluar saat batuk efektif
Februari 2021 O : Klien masih tampak sesak
A : Masalah teratasi sebagian
P : Ingatkan Klien dan keluarga untuk terus melakukan tekhnik
batuk efektif

2. S : Klien mengatakan masih sesak dan berat saat bernapas

O : Klien masih sesak, RR=30x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Ingatkan Klien dan keluarga untuk terus melakukan tekhnik
napas dalam

S : Klien masi merasa sesak bahkan saat berjalan pelan

3. O : Klien tampak masih dipapah oleh keluarga
A : Masalah belum teratasi
P : Ingatkan Keluraga untuk membantu Klien dan jangan
memaksa pasien untuk beraktifitas sampai klien mampu
beraktivitas secara mandiri

4. S : Klien mengatakan akan mencoba tekhnik relaksasi setiap

sebelum tidur
O : Klien mau mencoba melakukan tekhnik relaksasi
A : Masalah belum teratasi
P : Ingatkan keluarga juga membantu memberikan rasa nyaman
untuk pasien dan ingartkan ppasien untuk melakukan tekhnik
relaksasi sebelum tidur

Mengetahui, Singaraja,
Kepala Puskesmas Petugas
Kubutambahan I

I Nyoman Wisana,A.Md.Kep
Dr Putu Yoni Utami NIP. 19840728 200902 1 005
NIP : 19800324 200904 2 004