Perihal: Surat Permohonan Singaraja,20 Desember 2019

Kepada

Yth. Gubernur Bali

Cq.Kepala Badan
Kepegawaian Daerah Prov.Bali
di-

Denpasar

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ni Luh Yudiasatari,A.Md.Keb

Tempat /tanggl lahir : Tolai,13 Januari 1990

NIP : 19900113 201704 2 005

Pangkat/Golongan : Pengatur, II/c

Jabatan : Staf Puskesmas Maholo Kec. Lore Timur Lingkungan Kerja

Dinas Kesehatan Kab.Poso
Alamat : Desa Winowanga Kec.Lore Timur,Kab.Poso,Prov.Sulawesi
Tengah
Dengan ini mengajukan permohonan penitipan kerja di PUSKESMAS KUBUTAMBAHAN I
Kec.Kubutambahaan,Kab.Buleleng-Bali,Sambil menunggu SK Penempatan Pindah Tugas dari
BKN Pusat.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak bersama dangan ini saya lampirkan sebagai berikut:
1. Fotocopy Surat Persetujuan Pindah antar Provinsi oleh Gubernur Sulawesi Tengah.
2. Fotocopy Surat Persetujuan Pindah wilayah kerja oleh Bupati Poso,Prov.Sulawesi Tengah.
3. Fotocopy Surat Persetujuan telah diterima tugas di lingkungan Pemerintah Kab.Buleleng.
4. Fotocopy SK CPNS.
5. Fotocopy SK 100%.
6. Fotocopy KARPEG.
7. Fotocopy SKP 2 Tahun terakhir.
8. Fotocopy Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukum disiplin.
9. Fotocopy Surat Keterangan tidak sedang melaksanakan tugas belajar.
10.Fotocopy Surat Keterangan bebas temuan.

Demikian Permohonan yang saya buat dengan benar,dengan harapan mendapat pertimbangan dan
persetujuan dari Bapak Gubernur Prov.Bali.

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

Ni Luh Yudiastari,A.Md.Keb
N I P: 19900113 201704 2 005