Buntok, 10 Januari 2022

Kepada

Perihal : Mohon diterima menjadi Yth. Bapak Bupati Barito Selatan

Calon Pegawai Negeri Sipil
Kabupaten Barito Selatan di -
Tahun 2021 Buntok

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Maligina Malia
b. Tempat / Tanggal Lahir : Bangkuang/16 Desember 1990
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. N I K : 6204065612900001
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : D-III Analis Kesehatan
g. Jenis Formasi : Umum
h. Formasi Jabatan Yang dilamar :Terampil-PranataLaboratorium
Kesehatan
i. Unit Kerja Penempatan : RSUD Jaraga Sasameh
j. Alamat Lengkap sesuai KTP : Jl.Trikesuma RT003 RW001 Kel Barabai
Darat Kec Barabai Kab.Hulu Sungai Tengah
k. Nomor HP dan E-mail : 082152621505

dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat mengikuti Seleksi

Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Barito Selatan Tahun Anggaran 2021.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen

yang telah diunggah pada laman https://sscasn.bkn.go.id, sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP);
2. Ijazah asli dan Surat Akreditas Program Studi dan/atau Perguruan
Tinggi;
3. Transkrip Nilai Akademik asli;
4. Surat Pernyataan 5 poin dan Surat Pernyataan Kesediaan Mengabdi dan
Tidak Akan Tidak Akan Mengajukan Pindah sebelum memiliki masa
kerja sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh) tahun yang ditandatangani di
atas materai Rp.10.000,-
5. Pas foto warna terbaru berlatar belakang warna merah;
6. Surat Tanda Registrasi (STR) asli; (sesuai dengan keahliannya untuk
pelamar tenaga kesehatan);

Seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila
dikemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar maka saya bersedia
menerima segala konsekuensi/Keputusan Panitia terkait keikutsertaan/
kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Selatan Tahun Anggaran 2021.

Demikian Surat Lamaran ini disampaikan, agar dapat menjadi bahan

selanjutnya, terima kasih

Pelamar,

Materai
Rp. 10.000

MALIGINA MALIA
Catatan :
Diketik dengan huruf Bookman Old Style ukuran font 12.