Yht.

Wakil Ketua III Bidang Kemahasiswaan STIPER Amuntai

Di Tempat

Perihal: Permohonan Bantuan UKT

Dengan Hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan bantuan UKT semester Ganjil Tahun Akademik
2020/2021 yang mengalami kendala finansial karena dampak pandemic COVID-19

1. Nama : Susilawati
2. NPM : 2018020102
3. NIK : 6307065104000004
4. Program Studi : Agribisnis
5. Semester :7
6. Nomor Hp : 081522880551
7. Nama Kepala Desa :
8. Nomor Hp Kepala Desa :
9. No Hp Orang Tua : 085753723725

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Surat keterangan Kepala Desa/Lurah dimana orangtua/wali penanggung biaya kuliah
mahasiswa berdomisili yang menerangkan bahwa yang bersangkutan adalah benar
mengalami kendala finansial karena dampak COVID-19;
2. Fotocopy Kartu keluarga
3. Fotocopy KTP

Saya bersedia untuk diverefikasi factual dalam rangka membuktikan bahwa permohonan saya ini
adalah benar adanya. Apabila pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia menerima
sangksi yang berlaku di STIPER Amuntai. Atas perhatian dan pertimbangan saya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui Barabai, 09 September 2021

Orangtua/Wali Pemohon

Encid Susilawati
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TEGAH
KECAMATAN BARABAI
KANTOR KELURAHAN BARABAI DARAT
Jalan M. Ramli No.61 Barabai Telp. (0517) 41458

SURAT KETERANGAN PEKERJAAN

Nomor : 000 / 122 / KBD / 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. NORHILALIAH,SE
Alamat : Jl. M. Ramli No.61 RT 003 RW 001 Kel Barabai Darat
Kec Barabai Kab HST
No Hp : 0852-4851-2704

Lurah Barabai Darat Kecamatan Barabai Kabupaten/Kota Hulu Sungai Tengah dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : Encid
Tempat/Tgl Lahir : Sukabumi, 07 Oktober 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Trikesuma RT/RW 012/001 Kel Barabai Darat
Kec Barabai Kab HSt

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Kelurahan Barabai Darat
Kecamatan Barabai Kabupaten Hulu Sungai Tengah dengan keterangan sebagai berikut :
1. Pekerjaan : Pedagang
2. Penghasilan perbulan : Rp. 3.000.000.-
(sebelum pandemi COVID-19)
3. Penghasilan perbulan : Rp. 1.500.000..-
(selama pandemi COVID-19)

Keperluan untuk melengkapi persyaratan untuk permohonan bantuan UKT A.n.

Susilawati pada STIPER Amuntai.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, dan saya berikan pada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan dengan seperlunya.

Barabai, 10 September 2021

Plt, Lurah Barabai Darat

Hj. NORHILALIAH,SE
NIP. 19751107 199503 2 001