PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

BERITA ACARA
PEMUSNAHAN KTP ELETRONIK YANG RUSAK
Nomor : / /Dukcapil/2018

Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Belas Desember 2018 bertempat di Kantor Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumbawa telah dilaksanakan pemusnahan
KTP-el yang rusak dengan rincian sebagai berikut :

1. KTP-el rusak (terbitan 2012-2017) yang habis

masa berlakunya berjumlah 5965 keping
2. KTP-el yang berlaku seumur hidup (perubahan
elemen data, rusak dan hilang) berjumlah 2291 keping
Total berjumlah 8256 keping

Demikian Berita Acara ini dibuat untuuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koordinator Pelaksana Penanggungjawab

Sekretaris Dinas Kependudukan Dan Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan
Pencatatan Sipil Kab. Sumbawa Sipil Kabupaten Sumbawa

HADIATOLLAH Ir. H. ZULQIFLI

NIP. NIP. 19620716 198603 1 013

Saksi-saksi :
Kepala Bidang Pelayanan Pendaftaran Kepala Bidang Pencatatan Sipil
Penduduk

SYAIHUDDIN, SH H. SAHABUDDIN, BA
NIP. 19680619 199401 1 001 NIP.

Kepala Bidang Pelayanan Informasi Kepala Bidang Pemanfaatan Data dan

dan Administrasi Kependudukan Informasi Kependudukan

NI KETUT BUDIASTRI, SH ANDRY RAHMAN, S.STP

NIP. NIP.

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Direktur Jenderal Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kementerian Dalam Negeri di

Jakarta;
2. Bupati Sumbawa Di Sumbawa Besar;
3. Kepala DPMPD-DUK CAPIL Provinsi NTB Di Mataram.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

Sumbawa Besar, 14 Januari 2019

Nomor : 090/ /Dukcapil/2019 Kepada

Lamp. :- Yth. Kalapas Kelas IIA Sumbawa Besar
Perihal : Jemput Bola Perekaman Di-
KTP-el Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Menindaklanjuti Surat Menteri Dalam Negeri Nomor :
471.13/539/Dukcapil/2019 tanggal 10 Januari 2019 perihal gerakan
nasional jemput bola serentak KTP-el di lapas/rutan, disampaikan
bahwa Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Sumbawa akan melaksanakan perekaman KTP-el bagi warga binaan
pada :

Hari/Tanggal : Kamis, 17 Januari 2019

Waktu : 10.00 wita
Tempat : Lapas Kelas II A Sumbawa Besar

Demikian atas perhatian dan kerjasama disampaikan terima kasih

Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Sumbawa

Ir. H. ZULQIFLI
NIP. 19620716 198603 1 013

Tembusan : disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Sumbawa di Sumbawa Besar sebagai laporan
2. Wakil Bupati Sumbawa di Sumbawa Besar sebagai laporan
3. Kepala DPMPD-Dukcapil Provinsi NTB di Mataram
4. Ketua KPU Sumbawa di Sumbawa Besar
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

Sumbawa Besar, 14 Januari 2019

Nomor : 090/ /Dukcapil/2019 Kepada
Lamp. :- Yth. Bupati Sumbawa
Perihal : Telaahan staf Di-
Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Menindaklanjuti surat Menteri Dalam Negeri Nomor :
471.13/539/Dukcapil/2019 tanggal 10 Januari 2019 perihal gerakan
nasional jemput bola serentak KTP-el di lapas/rutan disampaikan hal-
hal sebagai berikut :
1. Gerakan nasional jemput bola di lapas/rutan dimaksudkan untuk
pemenuhan kepemilikan KTP-el bagi warga binaan dan untuk
mendukung terpenuhinya hak konstitusional dalam Pemilihan
Umum 2019.
2. Dinas Dukcapil Kabupaten Sumbawa pada awal Bulan Desember
2018 telah melakukan perekaman biodata tahap I terhadap warga
binaan yang ada di Lapas Sumbawa dengan rincian sebagai berikut :
- Perekaman 21 orang
- Pencetakan KTP-el 61 orang
3. Untuk mendukung gerakan nasional jemput bola pada tanggal 17
Januari 2019 mendatang Dinas Dukcapil Kabupaten Sumbawa akan
melakukan perekaman biodata tahap II terhadap warga binaan yang
ada di lapas kelas II A Sumbawa Besar yang berjumlah 524 orang
dengan rincian sebagai berikut :
- Warga binaan berdomisili di Kabupaten Sumbawa berjumlah 184
orang
- Warga binaan di luar domisili Kabupaten Sumbawa berjumlah
340 orang
4. Dari 184 warga binaan sejumlah 90 orang yang telah mengisi form
biodata (F1-01); setelah dilakukan verifikasi dan validasi data
berdasarkan form biodata terdapat :
- 26 orang tidak memiliki dokumen kependudukan (KK dan KTP)
dan telah di entire dalam database Dukcapil Kabupaten
Sumbawa
- 6 orang sudah memiliki KK dan KTP-el
 - Sisa datanya tidak lengkap
5. Berdasarkan data sebagaimana tersebut pada angka 4 (empat) diatas
Dinas Dukcapil Kabupaten Sumbawa akan melakukan perekaman
terhadap warga binaan yang berjumlah 26 orang sedangkan sisanya
akan dilakukan setelah biodatanya lengkap

Demikian telaahan kami atas perhatian Bapak Bupati disampaikan

banyak terima kasih

Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Sumbawa

Ir. H. ZULQIFLI
NIP. 19620716 198603 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

Sumbawa Besar, Januari 2019

Nomor : 090/ /dukcapil/2019 Kepada

Lamp. :- Yth. Bupati Sumbawa
Perihal : Mohon diterbitkan SPT dan SPPD Di-
Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Dalam upaya menjamin pencapaian kinerja Bidang Administrasi
Penduduk Tahun 2019 akan dilaksanakan Rapat Kordinasi Nasional
Dukcapil pada tanggal 07 s.d 09 Februari 2019 di Makassar Sulawesi
Selatan.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami akan mengutus

Kepala Bidang Pendaftaran Penduduk dan Kepala Bidang Pencatatan
Sipil yang membidangi hal tersebut atas nama :

Nama : SYAIHUDDIN, SH
NIP : 19680619 199401 1 001
Jabatan : Kepala Bidang Pendaftaran Penduduk

Nama : SYAIHUDDIN, SH
NIP : 19680619 199401 1 001
Jabatan : Kepala Bidang Pendaftaran Penduduk

Demikian dan atas persetujuan Bapak kami sampaikan terima

kasih.

Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Sumbawa

Ir. H. ZULQIFLI
NIP. 19620716 198603 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Garuda No. 1 telp. (0371) 22406 Sumbawa Besar

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 875.1/ /DUKCAPIL/2019

Dasar : Permohonan Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kab.

Sumbawa Nomor : 090/ 1861 /DUKCAPIL/2019 tanggal
Januari 2019

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : SYAIHUDDIN, SH

Pangkat/Gol : Pembina ( IV/a )
.
NIP : 19671231 199803 1 086
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Pendaftaran
Penduduk Kab. Sumbawa

2. Nama : SYAIHUDDIN, SH
Pangkat/Gol : Pembina ( IV/a )
.
NIP : 19671231 199803 1 086
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Pendaftaran
Penduduk Kab. Sumbawa

Untuk : Dalam rangka menjamin pencapaian kinerja Bidang Administrasi

Penduduk Tahun 2019, akan dilaksanakan Rapat Kordinasi
Nasional Dukcapil pada tanggal 07 s.d 09 Februari 2019

Ditetapkan di Sumbawa Besar

Pada tanggal Januari 2019

An. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SUMBAWA

Plt. Asisten Pemerintahan,

Drs. H. MUHAMMADING, M.Si

NIP. 19581205 198803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

Sumbawa Besar, 07 Februari 2019

Nomor : 090/ /Dukcapil/2019 Kepada

Lamp. :- Yth. Kepala Dinas Pendudukan Dan
Perihal : Perekaman dan Penerbitan Catatan Sipil Kab. Dompu
KTP-el Bagi Warga Binaan di-
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi kepemilikan KTP Elektronik dan
menjamin pelaksanaan hak konstitusional Pemilih pada Pemilu 2019
bagi warga binaan yang ada di lembaga pemasyarakatan kelas IIA
Sumbawa Besar mohon untuk dilakukan perekaman dan atau
penerbitan KTP-el sesuai domisili daerah asal bagi warga binaan.
Sebagai berikut :

No Nama NIK Alamat Ket.

1 JUNAIDIN 5205010606640003 Desa Bada Kecamatan
Dompu Kab. Dompu
2 IRFAN SAPUTRA NO KK. Desa Dorontangga Kec.
5205012412110008 Dompu

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampakan banyak

terima kasih.
Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Sumbawa

Ir. H. ZULQIFLI
NIP. 19620716 198603 1 013

Tembusan : disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Sumbawa di Sumbawa Besar sebagai laporan
2. Ketua KPU Sumbawa di Sumbawa Besar;
3. Ketua Bawaslu Sumbawa di Sumbawa Besar;
4. Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Sumbawa Besar di Sumbawa
Besar.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

Sumbawa Besar, 07 Februari 2019

Nomor : 090/ /Dukcapil/2019 Kepada

Lamp. :- Yth. Kepala Dinas Pendudukan Dan
Perihal : Perekaman dan Penerbitan Catatan Sipil Kab. Bima
KTP-el Bagi Warga Binaan di-
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi kepemilikan KTP Elektronik dan
menjamin pelaksanaan hak konstitusional Pemilih pada Pemilu 2019
bagi warga binaan yang ada di lembaga pemasyarakatan kelas IIA
Sumbawa Besar mohon untuk dilakukan perekaman dan atau
penerbitan KTP-el sesuai domisili daerah asal bagi warga binaan.
Sebagai berikut :
No Nama NIK Alamat Ket.
1 M. SALEH 5206120404590001 Desa Lambu Kec. Bima
Kab. Bima
2 MAMAN 5206060107371517 Desa Rai’oi Kec. Sape
Kab. Bima
3 JAELANI 5206061010890006 Desa Rai’oi Kec. Sape
Kab. Bima

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampakan banyak

terima kasih.
Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Sumbawa

Ir. H. ZULQIFLI
NIP. 19620716 198603 1 013

Tembusan : disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Sumbawa di Sumbawa Besar sebagai laporan
2. Ketua KPU Sumbawa di Sumbawa Besar;
3. Ketua Bawaslu Sumbawa di Sumbawa Besar;
4. Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Sumbawa Besar di Sumbawa
Besar.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

Sumbawa Besar, 07 Februari 2019

Nomor : 090/ /Dukcapil/2019 Kepada

Lamp. :- Yth. Kepala Dinas Pendudukan Dan
Perihal : Perekaman dan Penerbitan Catatan Sipil Kota Bima
KTP-el Bagi Warga Binaan di-
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi kepemilikan KTP Elektronik dan
menjamin pelaksanaan hak konstitusional Pemilih pada Pemilu 2019
bagi warga binaan yang ada di lembaga pemasyarakatan kelas IIA
Sumbawa Besar mohon untuk dilakukan perekaman dan atau
penerbitan KTP-el sesuai domisili daerah asal bagi warga binaan.
Sebagai berikut :
No Nama NIK Alamat Ket.
1 RAMLI 5272012104750002 Desa Sadia Mpuda Kec.
Mpuda Kota Bima
2 M. JAFAR 5272010107640139 Desa Dara Keca.
Rasanae Barat Kota
Bima
3 MOHAMMAD ISNANI 5272051707840001 Penato’I Mpuda Kota
Bima

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampakan banyak

terima kasih.
Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Sumbawa

Ir. H. ZULQIFLI
NIP. 19620716 198603 1 013

Tembusan : disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Sumbawa di Sumbawa Besar sebagai laporan
2. Ketua KPU Sumbawa di Sumbawa Besar;
3. Ketua Bawaslu Sumbawa di Sumbawa Besar;
4. Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Sumbawa Besar di Sumbawa
Besar.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

Sumbawa Besar, 07 Februari 2019

Nomor : 090/ /Dukcapil/2019 Kepada

Lamp. :- Yth. Kepala Dinas Pendudukan Dan
Perihal : Perekaman dan Penerbitan Catatan Sipil Lombok Timur
KTP-el Bagi Warga Binaan di-
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi kepemilikan KTP Elektronik dan
menjamin pelaksanaan hak konstitusional Pemilih pada Pemilu 2019
bagi warga binaan yang ada di lembaga pemasyarakatan kelas IIA
Sumbawa Besar mohon untuk dilakukan perekaman dan atau
penerbitan KTP-el sesuai domisili daerah asal bagi warga binaan.
Sebagai berikut :

No Nama NIK Alamat Ket.

1 LALU SUKIRMAN 5203041203830007 Kotaraja Sikur Lombok
Timur

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampakan banyak

terima kasih.
Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Sumbawa

Ir. H. ZULQIFLI
NIP. 19620716 198603 1 013

Tembusan : disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Sumbawa di Sumbawa Besar sebagai laporan
2. Ketua KPU Sumbawa di Sumbawa Besar;
3. Ketua Bawaslu Sumbawa di Sumbawa Besar;
4. Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Sumbawa Besar di Sumbawa
Besar.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

Sumbawa Besar, 07 Februari 2019

Nomor : 090/ /Dukcapil/2019 Kepada

Lamp. :- Yth. Kepala Dinas Pendudukan Dan
Perihal : Perekaman dan Penerbitan Catatan Sipil Lombok Tengah
KTP-el Bagi Warga Binaan di-
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi kepemilikan KTP Elektronik dan
menjamin pelaksanaan hak konstitusional Pemilih pada Pemilu 2019
bagi warga binaan yang ada di lembaga pemasyarakatan kelas IIA
Sumbawa Besar mohon untuk dilakukan perekaman dan atau
penerbitan KTP-el sesuai domisili daerah asal bagi warga binaan.
Sebagai berikut :
No Nama NIK Alamat Ket.
1 ERMAN 5202090107850580 Desa Montong Gamang
Kopang Loteng
2 MUHAMMAD CAHYADI 5202090201790002 Desa Kopang Rembige
SASTRAWAN Loteng

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampakan banyak

terima kasih.
Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Sumbawa

Ir. H. ZULQIFLI
NIP. 19620716 198603 1 013

Tembusan : disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Sumbawa di Sumbawa Besar sebagai laporan
2. Ketua KPU Sumbawa di Sumbawa Besar;
3. Ketua Bawaslu Sumbawa di Sumbawa Besar;
4. Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Sumbawa Besar di Sumbawa
Besar.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

Sumbawa Besar, 07 Februari 2019

Nomor : 090/ /Dukcapil/2019 Kepada

Lamp. :- Yth. Kepala Dinas Pendudukan Dan
Perihal : Perekaman dan Penerbitan Catatan Sipil Lombok Barat
KTP-el Bagi Warga Binaan di-
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka memenuhi kepemilikan KTP Elektronik dan
menjamin pelaksanaan hak konstitusional Pemilih pada Pemilu 2019
bagi warga binaan yang ada di lembaga pemasyarakatan kelas IIA
Sumbawa Besar mohon untuk dilakukan perekaman dan atau
penerbitan KTP-el sesuai domisili daerah asal bagi warga binaan.
Sebagai berikut :
No Nama NIK Alamat Ket.
1 MONITA ANGELIA 5201144207870004 Batulayar Kecamatan
MAGDALENA Lombok Barat

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampakan banyak

terima kasih.
Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Sumbawa

Ir. H. ZULQIFLI
NIP. 19620716 198603 1 013

Tembusan : disampaikan kepada Yth :

1. Bupati Sumbawa di Sumbawa Besar sebagai laporan
2. Ketua KPU Sumbawa di Sumbawa Besar;
3. Ketua Bawaslu Sumbawa di Sumbawa Besar;
4. Kepala Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Sumbawa Besar di Sumbawa
Besar.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

Sumbawa Besar, Februari 2019

Nomor : 474/ /Dukcapil/2019 Kepada

Lamp. :- Yth. Kepala UPT Layanan Dikmen
Perihal : Pelayanan Langsung Tahap I PK-PK
RACIK di-
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka percepatan kepemilikan KTP-el dan menjamin
pelaksanaan konstitusional masyarakat (wajib pilih) pada Pemilu 2019,
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumbawa akan
melaksanakan pelayanan langsung Rekam Dan Cetak Identitas (RACIK)
Tahap I (Pertama) bagi siswa/siswi SMA/SMK/MA negeri/swasta yang
ada diwilayah Kecamatan Sumbawa, Kecamatan Unter Iwes dan
Kecamatan Labuhan Badas.
Pelaksanaan kegiatan akan dilaksanakan setiap malam minggu dan
malam kamis mulai tanggal 02 Maret 2019 jam 19.00 – 22.00 Wita
bertempat di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Sumbawa.
Persyaratan sudah berusia 17 tahun, belum memiliki KTP-el dan
fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan didampingi oleh salah seorang staf
pengajar yang ditunjuk oleh Kepala Sekolah.
Berdasarkan hal tersebut diatas untuk menginformasikan kepada
semua kepala sekolah yang ada di tiga kecamatan tersebut sesuai
jadwal terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya dan disampaikan
banyak terima kasih.

Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Sumbawa

Ir. H. ZULQIFLI
NIP. 19620716 198603 1 013

Tembusan :
1. Kepala SMA/SMK/MA negeri/swasta di tiga wilayah masing-masing ditempat
 JADWAL KEGIATAN PEREKAM KTP-el

NO HARI/TANGGAL SEKOLAH KETERANGAN

1 02 Maret 2019 SMA Negeri 1 Sumbawa
2 SMK Negeri Sumbawa
3 SMA Katolik St. Gregorius
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

Sumbawa Besar, Februari 2019

Nomor : 474/ /Dukcapil/2019 Kepada

Lamp. :- Yth. Camat Tarano
Perihal : Pelayanan Langsung Tahap I di-
RACIK Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka percepatan kepemilikan KTP Elektronik (KTP-el) dan
menjamin pelaksanaan konstitusional masyarakat (wajib pilih) pada
Pemilu 2019, Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Sumbawa akan melaksanakan Pelayanan Langsung Tahap I Rekam,
Cetak Identitas Kependudukan (RACIK) di beberapa kecamatan dan
pelayanan di luar jam kerta setiap Minggu dan malam Kamis, dengan
jenis pelayanan sebagai berikut :
A. JENIS PELAYANAN
1. Pelayanan Langsung Rekam dan Cetak
Persyaratan : 1. Sudah berusia 17 Tahun atau sudah kawin
atau sudah pernah nikah
2. Fotocopy Kartu Keluarga
2. Penggantian KTP-el Rusak/hilang
Persyaratan : 1. Membawa KTP-el yang rusak
2. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian
3. Fotocopy Kartu Keluarga
3. Penggantian KTP-el akibat perubahan elemen data
Persyaratan : 1. Membawa KTP-el sebelumnya (bila sudah
cetak KTP-el)
2. Fotocopy Kartu Keluarga yang sudah
disesuaikan elemen datanya
B. WAKTU DAN TEMPAT PELAYANAAN
1. Pelayanan Racik tiap Malam Minggu dan Malam Kamis (Khusus
Masyarakat yang berdomisili di Kecamatan Sumbawa, Unter Iwes
dan Labuhan Badas)
Pelayanan akan dimulai tanggal 02 Maret 2019 bertempat di
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumbawa
2. Pelayanan Racik di Kecamatan
Pelayanan akan dimulai tanggal 11 Maret 2019 (waktu dan
tempat sesuai jadwal terlampir)
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Sumbawa

Ir. H. ZULQIFLI
NIP. 19620716 198603 1 013
 JADWAL PELAYANAN RACIK MALAM SABTU DAN MALAM MINGGU
DI DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL KAB. SUMBAWA
MASYARAKAT DAN SISWA/SISWI SMA/SMK/MA
DI WILAYAH KECAMATAN SUMBAWA, UNTER IWES, LABUHAN BADAS,
MOYO HILIR DAN MOYO UTARA

NO HARI TANGGAL SEKOLAH KET

1 Jum’at, SMA NEGERI 1 SUMBAWA  Pelayanan
SMA MUHAMMADIYAH SUMBAWA
01 Maret 2019 dimulai jam
MA NW SAMAWA SUMBAWA BESAR
2 Sabtu, SMA NEGERI 2 SUMBAWA 19.00 – 22.00
SLB SUMBAWA Wita
02 Maret 2019
SMA KATOLIK ST. GREGORIOUS
3 Jum’at, SMA NEGERI 3 SUMBAWA  Masing-masing
SMA ISLAM SUMBAWA sekolah
08 Maret 2019
4 Sabtu, SMA NEGERI 4 SUMBAWA didampingi oleh
SMK 45 SUMBAWA
09 Maret 2019 guru/staf
SMK KESEHATAN AL MA’ARIF
5 Jum’at, SMK NEGERI 1 SUMBAWA pengajar yang
15 Maret 2019 ditugaskan oleh
6 Sabtu, SMK NEGERI 2 SUMBAWA
kepala sekolah
SMK MERCURY LABUHAN BADAS
16 Maret 2019
 Guru/Staf
7 Jum’at, SMK NEGERI 2 SUMBAWA
SMK ISLAM pengajar
22 Maret 2019
8 Sabtu, SMK NEGERI 3 SUMBAWA pendamping
SMK GUNUNG GALESA MOYO HILIR
23 Maret 2019 melapor kepada
9 Jum’at, MAN 1 SUMBAWA
petugas piket
SMK GRIYA HUSADA SUMBAWA
29 Maret 2019
dan
menyerahkan
fotocopy Kartu
Keluarga dari
siswa/siswi
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

BERITA ACARA
PEMUSNAHAN KTP ELETRONIK YANG RUSAK
Nomor : / /Dukcapil/2019

Pada hari ini …………… tanggal …… Maret 2019 bertempat di Kantor Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumbawa telah dilaksanakan pemusnahan KTP-el yang
rusak sejumlah ………………. keping :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Koordinator Pelaksana Penanggungjawab

Sekretaris Dinas Kependudukan Dan Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan
Pencatatan Sipil Kab. Sumbawa Sipil Kabupaten Sumbawa

Dra. NURHADIATULLAH Ir. H. ZULQIFLI

NIP. 19630207 199203 2 007 NIP. 19620716 198603 1 013

Saksi-saksi :
Saksi I Saksi II

……………………………..
NIP. …………………………………… ……………………………….
NIP. ………………………………..

Saksi III Saksi IV

………………………………. ……………………………….
NIP. ……………………………….. NIP. ………………………………..

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Direktur Jenderal Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kementerian Dalam Negeri di

Jakarta;
2. Bupati Sumbawa Di Sumbawa Besar;
3. Kepala DPMPD-DUK CAPIL Provinsi NTB Di Mataram.
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

Sumbawa Besar, Maret 2019

Nomor : 474/ /Dukcapil/2019 Kepada

Lamp. : 1 (satu) gabung Yth. 1. Camat se-Kabupaten Sumbawa
Perihal : Pelayanan Langsung RACIK 2. Kepala Kantor Kementerian
Tahap II Agama Kabupaten Sumbawa
3. Kepala UPT Layanan Dikmen
PLK
di
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka percepatan kepemilikan KTP Elektronik (KTP-el) dan
menjamin pelaksanaan konstitusional masyarakat (wajib pilih) pada
Pemilu 2019, Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Sumbawa akan melaksanakan Pelayanan Langsung Tahap I Rekam,
Cetak Identitas Kependudukan (RACIK) Tahap II di beberapa kecamatan
dan pelayanan di luar jam kerta setiap Minggu dan malam Kamis,
dengan jenis pelayanan sebagai berikut :
A. JENIS PELAYANAN
1. Pelayanan Langsung Rekam dan Cetak
Persyaratan : 1. Sudah berusia 17 Tahun atau sudah kawin
atau sudah pernah nikah
2. Fotocopy Kartu Keluarga
2. Penggantian KTP-el Rusak/hilang
Persyaratan : 1. Membawa KTP-el yang rusak
2. Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian
3. Fotocopy Kartu Keluarga
3. Penggantian KTP-el akibat perubahan elemen data
Persyaratan : 1. Membawa KTP-el sebelumnya (bila sudah
cetak KTP-el)
2. Fotocopy Kartu Keluarga yang sudah
disesuaikan elemen datanya
B. WAKTU DAN TEMPAT PELAYANAAN
1. Pelayanan Racik tiap Malam Sabtu dan Malam Minggu
Pelayanan dimulai tanggal 01 Maret s/d 20 April 2019
Bertempat di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Sumbawa
2. Pelayanan Racik di Kecamatan
Waktu dan tempat sesuai jadwal terlampir
Berdasarkan hal tersebut diatas, dimohon kepada Camat dan
Kepala Kantor dan Kepala UPT untuk menginformasikan kepada
masyarakat (wajib KTP), Siswa/siswi SMA/SMK/MA Negeri/Swasta
untuk memanfaatkan kesempatan tersebut dan datang ke lokasi
pelayanan di Kecamatan dan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Sumbawa.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya, disampaikan terima
kasih
Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Sumbawa

Ir. H. ZULQIFLI
NIP. 19620716 198603 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

Sumbawa Besar, 18 Oktober 2019

Nomor : / /Dukcapil/2019 Kepada

Lamp. :- Yth. Wakil Bupati Sumbawa
Perihal : Permohonan SPT dan SPPD di-
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka konsolidasi hasil perekaman dan pengambilan
blangko KTP-el. Untuk itu mohon diterbitkan SPT dan SPPD ke Jakarta
selama 3 (tiga) hari dari tanggal 21-23 Oktober 2019

Nama : SYAIHUDDIN, SH
NIP : 19671231 199803 1 086
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Pendaftaran Penduduk
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kab. Sumbawa

Demikian dan atas persetujuan Bapak kami sampaikan terima

kasih.

Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Sumbawa

Ir. H. ZULQIFLI
NIP. 19620716 198603 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

Sumbawa Besar, 05 Nopember 2019

Nomor : / /Dukcapil/2019 Kepada

Lamp. :- Yth. Wakil Bupati Sumbawa
Perihal : Permohonan SPT dan SPPD di-
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka konsolidasi hasil perekaman yang ada diserver
DUKCAPIL Kabupaten Sumbawa dengan data perekaman diserver
Provinsi agar tercapai data yang valid dan dapat
dipertanggungjawabkan kami akan melakukan konsolidasi dengan
pihak provinsi. Untuk itu mohon diterbitkan SPT dan SPPD ke
Mataram selama 2 (dua) hari dari tanggal 6-7 Nopember 2019

Nama : SYAIHUDDIN, SH
NIP : 19671231 199803 1 086
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan Pendaftaran Penduduk
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kab. Sumbawa

Nama : SUDARJO, S.AP

NIP : 19790460 200701 1 013
Jabatan : Staf Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kab. Sumbawa

Demikian dan atas persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih.

Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Sumbawa

Ir. H. ZULQIFLI
NIP. 19620716 198603 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

Sumbawa Besar, 06 Nopember 2019

Nomor : / /Dukcapil/2019 Kepada

Lamp. :- Yth. Wakil Bupati Sumbawa
Perihal : Permohonan SPT dan SPPD di-
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka penyampaian hasil pendataan terkait dengan
jumlah penduduk yang belum dan yang sudah memiliki dokumen
kependudukan, pindah datang, jumlah wajib KTP pemula yang sudah
dan yang belum melakukan perekaman serta jumlah penduduk yang
melakukan perubahan elemen data karena perubahan domisili anta
kabupaten dalam provinsi Nusa Tenggara Barat. Untuk itu mohon
diterbitkan SPT dan SPPD ke Mataram selama 2 (dua) hari dari tanggal
11-12 Nopember 2019

Nama : SYARAFUDDIN, S.AP

NIP : 19611231 198202 1 036
Jabatan : Kepala Seksi Pendataan Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kab. Sumbawa

Nama : YUDI NURWAHYUDI, A.Md

NIP : 19720712 200712 1 009
Jabatan : Staf Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kab. Sumbawa

Demikian dan atas persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih.

Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Sumbawa

Ir. H. ZULQIFLI
NIP. 19620716 198603 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Jalan Garuda No. 87 Telp/Faximile : 625381
Sumbawa Besar

Sumbawa Besar, 06 Nopember 2019

Nomor : / /Dukcapil/2019 Kepada

Lamp. :- Yth. Wakil Bupati Sumbawa
Perihal : Permohonan SPT dan SPPD di-
Tempat

Dengan hormat,
Dalam rangka percepatan kepemilikan dokumen terhadap wajib
KTP yang datang dan pindah dalam Provinsi Nusa Tenggara Barat,
maka kami DUKCAPIL Kabupaten Sumbawa akan melakukan
konsolidasi terkait dengan penerbitan dokumen surat pindah warga
negara Indonesia terutama penduduk yang berasal dari kabupaten lain
dan sudah lama berdomisili di Kabupaten Sumbawa hingga saat belum
memiliki dokumen kependudukan dengan alamat yang baru. Untuk itu
mohon diterbitkan SPT dan SPPD ke Mataram selama 2 (dua) hari dari
tanggal 14-15 Nopember 2019

Nama : S A G I R I, SE
NIP : 19730618 199402 2 003
Jabatan : Kepala Seksi Pindah Datang Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kab. Sumbawa

Nama : EMI SUDARMI, S.AP

NIP : 19820314 201001 2 007
Jabatan : Staf Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kab. Sumbawa

Demikian dan atas persetujuan Bapak kami sampaikan terima kasih.

Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Sumbawa

Ir. H. ZULQIFLI
NIP. 19620716 198603 1 013