Hal : Permohonan Pembebasan Sementara Suka Makmue, 18 Desember 2017

Dalam Jabatan Fungsional Kepada Yang Terhormat

Bapak Bupati Nagan Raya
c/q. Kepala BKP – SDM Nagan Raya
di –
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. MUHAMMAD IQBAL

NIP : 19790729 200904 1 007
Pangkat / Golongan : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Dokter Muda pada UPTD Padang Panyang
Kec. Kuala Pesisir Kab. Nagan Raya

Dengan ini mengajukan permohonan pembebasan sementara dalam jabatan fungsional kesehatan
terhitung mundur ( TMT Agustus 2015 ).
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi sebagai
berikut :

1. Fotokopi SK CPNS yang telah dilegalisir

2. Fotokopi SK PNS yang telah dilegalisir
3. Surat Pernyataan Pelaksanaan Tugas
4. Surat Pernyataan Pelaksanaan Pelantikan
5. Penetapan Angka Kredit Tahun 2014
6. Fotokopi Kartu PNS yang telah dilegalisir
7. SKP Tahun 2016 yang telah dilegalisir

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan yang Bapak berikan, sebelum dan
sesudahnya saya ucapkan terima kasih

Hormat saya,

Materai

dr. MUHAMMAD IQBAL