DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK

PUSKESMAS BOMBERAY
Jln.H Nurdin Pauspaus – Distrik Bomberay

SURAT PERNYATAAN BEKERJA

DAN BERTEMPAT TINGGAL DI DAERAH TERPENCIL
Nomor : 440/295/PKM–BRY/IX/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPARDI, AMK
Nip : 19741210 199602 1 002
Pangkat / Golongan : PENATA (III/c)
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BOMBERAY

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : dr. SWEET TUPAMAHU
Nip : 19870511 201705 2 007
Pangkat / Golongan : PENATA MUDA Tk.I (III/b)
Jabatan : DOKTER UMUM PADA PUSKESMAS BOMBERAY

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Fakfak Nomor : 813.3/037/BUP, tertanggal 01 September 2017
telah melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) terhitung mulai tanggal 02
September 2017 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak Cq. Puskesmas Bomberay dan bertempat
tinggal di Kampung Mekar Sari, Distrik Bomberay, sehingga yang bersangkutan berhak mendapat
tunjangan pengabdian pada daerah terpencil sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, mengingat sumpah jabatan Pegawai
Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui, Bomberay, 02 September 2017

A.n/ Kepala Distrik Bomberay Kepala Puskesmas Bomberay
Sekretaris Distrik Bomberay

MUH. HADI LUKMAN, SHI SUPARDI,AMK

NIP. 19630816 198603 1 037 NIP. 197401012 199602 1 002

Tembusan Kepada Yth.:

1. Kepala BPKAD Kabupaten Fakfak di Fakfak
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak di Fakfak
3. Kasubag Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak
di Fakfak
4. Yang bersangkutan
5. Arsip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS BOMBERAY
Jln.H Nurdin Pauspaus – Distrik Bomberay

SURAT PERNYATAAN BEKERJA

DAN BERTEMPAT TINGGAL DI DAERAH TERPENCIL
Nomor : 440/297/PKM–BRY/IX/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPARDI, AMK
Nip : 19741210 199602 1 002
Pangkat / Golongan : PENATA (III/c)
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BOMBERAY

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : HABIBAH NUR MUFIDAH, Amd.Keb
Nip : 19900227 201705 2 002
Pangkat / Golongan : PENGATUR (II/c)
Jabatan : BIDAN PADA PUSKESMAS BOMBERAY

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Fakfak Nomor : 813.2/043/BUP, tertanggal 01 September 2017
telah melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) terhitung mulai tanggal 02
September 2017 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak Cq. Puskesmas Bomberay dan bertempat
tinggal di Kampung Mekar Sari, Distrik Bomberay, sehingga yang bersangkutan berhak mendapat
tunjangan pengabdian pada daerah terpencil sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, mengingat sumpah jabatan Pegawai
Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui, Bomberay, 02 September 2017

A.n/ Kepala Distrik Bomberay Kepala Puskesmas Bomberay
Sekretaris Distrik Bomberay

MUH. HADI LUKMAN, SHI SUPARDI,AMK

NIP. 19630816 198603 1 037 NIP. 197401012 199602 1 002

Tembusan Kepada Yth.:

1. Kepala BPKAD Kabupaten Fakfak di Fakfak
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak di Fakfak
3. Kasubag Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak
di Fakfak
4. Yang bersangkutan
5. Arsip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS BOMBERAY
Jln.H Nurdin Pauspaus – Distrik Bomberay

SURAT PERNYATAAN BEKERJA

DAN BERTEMPAT TINGGAL DI DAERAH TERPENCIL
Nomor : 440/299/PKM–BRY/IX/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPARDI, AMK
Nip : 19741210 199602 1 002
Pangkat / Golongan : PENATA (III/c)
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BOMBERAY

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : WELSI RANDAN PADANG, Amd.Keb
Nip : 19910807 201705 2 001
Pangkat / Golongan : PENGATUR (II/c)
Jabatan : BIDAN PADA PUSKESMAS BOMBERAY

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Fakfak Nomor : 813.2/031/BUP, tertanggal 01 September 2017
telah melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) terhitung mulai tanggal 02
September 2017 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak Cq. Puskesmas Bomberay dan bertempat
tinggal di Kampung Mekar Sari, Distrik Bomberay, sehingga yang bersangkutan berhak mendapat
tunjangan pengabdian pada daerah terpencil sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, mengingat sumpah jabatan Pegawai
Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui, Bomberay, 02 September 2017

A.n/ Kepala Distrik Bomberay Kepala Puskesmas Bomberay
Sekretaris Distrik Bomberay

MUH. HADI LUKMAN, SHI SUPARDI,AMK

NIP. 19630816 198603 1 037 NIP. 197401012 199602 1 002

Tembusan Kepada Yth.:

1. Kepala BPKAD Kabupaten Fakfak di Fakfak
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak di Fakfak
3. Kasubag Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak
di Fakfak
4. Yang bersangkutan
5. Arsip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS BOMBERAY
Jln.H Nurdin Pauspaus – Distrik Bomberay

SURAT PERNYATAAN BEKERJA

DAN BERTEMPAT TINGGAL DI DAERAH TERPENCIL
Nomor : 440/301/PKM–BRY/IX/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPARDI, AMK
Nip : 19741210 199602 1 002
Pangkat / Golongan : PENATA (III/c)
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BOMBERAY

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : YUNCE YUNUS LIMBONG, Amd.Keb
Nip : 19871214 201705 2 011
Pangkat / Golongan : PENGATUR (II/c)
Jabatan : BIDAN PADA PUSKESMAS BOMBERAY Cq. POLINDES
MITIMBER

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Fakfak Nomor : 813.2/027/BUP, tertanggal 01 September 2017
telah melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) terhitung mulai tanggal 02
September 2017 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak Cq. Puskesmas Bomberay / Polindes
Mitimber dan bertempat tinggal di Kampung Mitimber, Distrik Mbahamdandara, sehingga yang
bersangkutan berhak mendapat tunjangan pengabdian pada daerah terpencil sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, mengingat sumpah jabatan Pegawai
Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui, Bomberay, 02 September 2017

Kepala Distrik Bomberay Kepala Puskesmas Bomberay

LILIK ADI SULISTYONO SUPARDI,AMK

NIP. 19720123 199302 1 001 NIP. 197401012 199602 1 002

Tembusan Kepada Yth.:

1. Kepala BPKAD Kabupaten Fakfak di Fakfak
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak di Fakfak
3. Kasubag Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak
di Fakfak
4. Yang bersangkutan
5. Arsip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS BOMBERAY
Jln.H Nurdin Pauspaus – Distrik Bomberay

SURAT PERNYATAAN BEKERJA

DAN BERTEMPAT TINGGAL DI DAERAH TERPENCIL
Nomor : 440/303/PKM–BRY/IX/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPARDI, AMK
Nip : 19741210 199602 1 002
Pangkat / Golongan : PENATA (III/c)
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BOMBERAY

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : MARWAH, Amd.Keb
Nip : 19890922 201705 2 005
Pangkat / Golongan : PENGATUR (II/c)
Jabatan : BIDAN PADA PUSKESMAS BOMBERAY Cq. PUSTU MBIMA
JAYA

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Fakfak Nomor : 813.2/017/BUP, tertanggal 01 September 2017
telah melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) terhitung mulai tanggal 02
September 2017 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak Cq. Puskesmas Bomberay / Pustu Mbima
Jaya dan bertempat tinggal di Kampung Wamar, Distrik Tomage, sehingga yang bersangkutan berhak
mendapat tunjangan pengabdian pada daerah terpencil sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, mengingat sumpah jabatan Pegawai
Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui, Bomberay, 02 September 2017

Kepala Distrik Bomberay Kepala Puskesmas Bomberay

SAODA KASRIANI, S.STP SUPARDI,AMK

NIP. 19821108 200112 2 001 NIP. 197401012 199602 1 002

Tembusan Kepada Yth.:

1. Kepala BPKAD Kabupaten Fakfak di Fakfak
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak di Fakfak
3. Kasubag Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak
di Fakfak
4. Yang bersangkutan
5. Arsip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS BOMBERAY
Jln.H Nurdin Pauspaus – Distrik Bomberay

SURAT PERNYATAAN BEKERJA

DAN BERTEMPAT TINGGAL DI DAERAH TERPENCIL
Nomor : 440/305/PKM–BRY/IX/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPARDI, AMK
Nip : 19741210 199602 1 002
Pangkat / Golongan : PENATA (III/c)
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BOMBERAY

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : CITA, Amd.Keb
Nip : 19901101 201705 2 005
Pangkat / Golongan : PENGATUR (II/c)
Jabatan : BIDAN PADA PUSKESMAS BOMBERAY Cq. PUSTU WARISA
MULYA

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Fakfak Nomor : 813.2/013/BUP, tertanggal 01 September 2017
telah melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) terhitung mulai tanggal 02
September 2017 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak Cq. Puskesmas Bomberay / Pustu Warisa
Mulya dan bertempat tinggal di Kampung Warisa Mulya, Distrik Tomage, sehingga yang bersangkutan
berhak mendapat tunjangan pengabdian pada daerah terpencil sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, mengingat sumpah jabatan Pegawai
Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui, Bomberay, 02 September 2017

Kepala Distrik Bomberay Kepala Puskesmas Bomberay

SAODA KASRIANI, S.STP SUPARDI,AMK

NIP. 19821108 200112 2 001 NIP. 197401012 199602 1 002

Tembusan Kepada Yth.:

1. Kepala BPKAD Kabupaten Fakfak di Fakfak
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak di Fakfak
3. Kasubag Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak
di Fakfak
4. Yang bersangkutan
5. Arsip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS BOMBERAY
Jln.H Nurdin Pauspaus – Distrik Bomberay

SURAT PERNYATAAN BEKERJA

DAN BERTEMPAT TINGGAL DI DAERAH TERPENCIL
Nomor : 440/307/PKM–BRY/IX/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPARDI, AMK
Nip : 19741210 199602 1 002
Pangkat / Golongan : PENATA (III/c)
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BOMBERAY

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : SERLINA SALUNGAN, Am.Keb
Nip : 19900904 201705 2 003
Pangkat / Golongan : PENGATUR (II/c)
Jabatan : BIDAN PADA PUSKESMAS BOMBERAY Cq. POLINDES
WAREMU

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Fakfak Nomor : 813.2/009/BUP, tertanggal 01 September 2017
telah melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) terhitung mulai tanggal 02
September 2017 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak Cq. Puskesmas Bomberay / Polindes
Waremu dan bertempat tinggal di Kampung Waremu, Distrik Mbahamdandara, sehingga yang
bersangkutan berhak mendapat tunjangan pengabdian pada daerah terpencil sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, mengingat sumpah jabatan Pegawai
Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui, Bomberay, 02 September 2017

Kepala Distrik Bomberay Kepala Puskesmas Bomberay

LILIK ADI SULISTYONO SUPARDI,AMK

NIP. 19720123 199302 1 001 NIP. 197401012 199602 1 002

Tembusan Kepada Yth.:

1. Kepala BPKAD Kabupaten Fakfak di Fakfak
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak di Fakfak
3. Kasubag Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak
di Fakfak
4. Yang bersangkutan
5. Arsip
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FAKFAK
PUSKESMAS BOMBERAY
Jln.H Nurdin Pauspaus – Distrik Bomberay

SURAT PERNYATAAN BEKERJA

DAN BERTEMPAT TINGGAL DI DAERAH TERPENCIL
Nomor : 440/309/PKM–BRY/IX/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUPARDI, AMK
Nip : 19741210 199602 1 002
Pangkat / Golongan : PENATA (III/c)
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS BOMBERAY

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ULLYA ARMITHA, Amd.Keb
Nip : 19890219 201705 2 004
Pangkat / Golongan : PENGATUR (II/c)
Jabatan : BIDAN PADA PUSKESMAS BOMBERAY Cq. PUSTU OTOWERI

Berdasarkan Surat Keputusan Bupati Fakfak Nomor : 813.2/040/BUP, tertanggal 01 September 2017
telah melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) terhitung mulai tanggal 02
September 2017 pada Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak Cq. Puskesmas Bomberay / Pustu Otoweri
dan bertempat tinggal di Kampung Otoweri, Distrik Tomage, sehingga yang bersangkutan berhak
mendapat tunjangan pengabdian pada daerah terpencil sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, mengingat sumpah jabatan Pegawai
Negeri Sipil. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan
kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Mengetahui, Bomberay, 02 September 2017

Kepala Distrik Bomberay Kepala Puskesmas Bomberay

SAODA KASRIANI, S.STP SUPARDI,AMK

NIP. 19821108 200112 2 001 NIP. 197401012 199602 1 002

Tembusan Kepada Yth.:

1. Kepala BPKAD Kabupaten Fakfak di Fakfak
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak di Fakfak
3. Kasubag Keuangan Dinas Kesehatan Kabupaten Fakfak
di Fakfak
4. Yang bersangkutan
5. Arsip