PEMERINTAH KOTA SUBULUSSALAM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAKAL BUAH
Jln. Belimbing Makmur Jaya Kec. Simpang Kiri
Kode Pos: 24782 Email: uptdpuskesmasbakalbuah@gmail.com

Lampiran 2

Nomor : KL.03.01/C.VI/25/2023

Tanggal: 09 Januari 2023

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH

MEDIS SUB PIN POLIO ACEH

Pada hari ini selasa tanggal ……… bulan ……… tahun 2023 kami yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama : Rika Anggraini,S.Tr.Kes
Jabatan : Sanitarian UPTD Puskesmas Bakal Buah
Instansi. :UPTD Puskesmas
Bakal Buah

Selanjutnya di sebut PIHAK

PERTAMA

Nama : H. Agussalim,S.Kep. Ners

Jabatan : Kasi Kesling dan Kesjaor
Instansi : Dinas Kesehatan Kota
Subulussalam Kesehatan Kab/Kota
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA,dan PIHAK KEDUA

menyatakan telah terima barang dari PIHAK PERTAMA berupa:
No Jenis Limbah Jumlah
Vial nOPV2 Putaran 1 & 2
1 Jumlah vial nOPV2 diterima 42
2 Jumlah vial nOPV2 dipakai 42
3 Jumlah vial rusak
4 Jumlah vial nOPV2 hilang*
5 Jumlah vial nOPV2 yang sudah dimusnahkan**
6 Jumlah limbah vial TERBUKA nOPV2 yang
dikembalikan ke Dinas Kabupaten/Kota
7 Jumlah stok vial tertutup nOPV2 di puskesmas
Dropper
1 Jumlah dropper diterima 42
2 Jumlah dropper dipakai 42
3 Jumlah dropper rusak
4 Jumlah dropper hilang*
5 Jumlah dropper yang sudah dimusnahkan**
6 Jumlah limbah dropper yang dikembalikan ke 42
Dinas Kabupaten/Kota
7 Jumlah stok dropper di puskesmas
*Dituliskan alasan hilang/rusak
**Lampirkan bukti pemusnahan vial nOPV2 dan/atau dropper yang dimusnahkan (dokumen, foto)
Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus di dalam wadah/container, sejak penandatanganan
berita acara ini maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk di lakukan
penyimpanan dan pengolahan limbah medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat oleh kedua belah pihak agar dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTMA

(H.Agussalim,S.Kep.Ners) (Rika Anggraini,S.T.Kes)

NIP. Nip.