PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBEUTEUNG UDIK
Jalan Raya Cibeuteung Udik No 36 Kec. Ciseeng Kab. Bogor
Kode Pos : 16120 Telpon 08111925443
email: cibeuteungudik@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA LIMBAH MEDIS

SUB PIN POLIO JAWA BARAT

Pada hari ini Selasa tanggal Dua bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang bertanda
tangan dibawah ini

Nama : dr. Hidayah Ilmiati Kalmiyono, MKM

Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Cibeuteung Udik
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : M. Cecep Suhendy, SKM

Jabatan : Plt. Subkor Kesling Kesja
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan limbah kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa :

No Jenis Limbah Jumlah

1. Vial rusak 0
2. Vial terbuka/terpakai 0
3. Vial kosong 98
4. Vial Kadaluarsa 0
5. Dropper rusak 0
6. Droper terpakai 98

Limbah tersebut dalam keadaan terbungkus didalam wadah/kontainer, sejak penandatanganan

berita acara ini maka limbah tersebut menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk dilakukan
penyimpanan dan pengolahan limbah medis sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian berita acara serah terima limbah ini dibuat kedua belah pihak agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(M. Cecep Suhendy, SKM) (dr. Hidayah Ilmiati Kalmiyono, MKM)

Pengirim

(Nada Putri Yansyah, SKM)