PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jl. Raya Pandanrejo No. 61 Kec. Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail : puskesmaswagir@ymail.com website :puskesmaswagir@weebly.com
MALANG 65158

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /BAP/2019

Pada hari ini, Senin tanggal tiga puluh bulan desember tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di Puskesmas Wagir, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ottik Fransisca Febryana, A.Md. Farm
NIP : 198502252009042002
Jabatan : Pengurus/ Penyimpan Barang Alkes
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
Nama : Nike Sefrida Agus W.,A.Md.Kep
NIP :-
Jabatan : Ponkesdes Sukodadi
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Dari Dinas Kesehatan tanggal 30 Desember 2019, Pihak
Kedua dalam jabatannya tersebut diatas, menerima dari Pihak Pertama barang berupa Kit
Posbindu yang terdiri dari :
No Nama Barang Jumlah
1 Alat ukur tinggi badan 1
2 Alat ukur lingkar perut 1
3 Bodyfat Analyzer 1
4 Tekanan darah digital 1
5 Gula darah tes digital 1
6 Kolesterol total tes digital 1
7 Ophtalmologi Komunitas terdiri dari :
a. E-Tumbling 1
b. Tali pengukur 1
c. Pen light + baterai 1
d. Occluder 1
e. Tas kemasan 1
8 striptes gula darah sewaktu 400 tes 8 box @ box = 50 test
9 striptes kolesterol total 400 tes 20 box @ box = 20 test
10 lancet @ 200 bh 4 box
11 Alkohol swab @ 100 4 box
12 Tas posbindu PTM 1
13 SRQ (Self Reporting Quesioner ) 200 lembar
14 Safety box 1

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Nike Sefrida Agus W.,A.Md.Kep Ottik Fransisca Febryana, A.Md. Farm

NIP. 198502252009042002

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Wagir

drg. PRIMA PUSPITO RINI

Penata Tingkat I
NIP. 19710513 200604 2024
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jl. Raya Pandanrejo No. 61 Kec. Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail : puskesmaswagir@ymail.com website :puskesmaswagir@weebly.com
MALANG 65158

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /BAP/2019

Pada hari ini, Senin tanggal tiga puluh bulan desember tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di Puskesmas Wagir, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ottik Fransisca Febryana, A.Md. Farm
NIP : 198502252009042002
Jabatan : Pengurus/ Penyimpan Barang Alkes
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
Nama : dr. Yuanita Faradiba
NIP :-
Jabatan : PJ Pelayanan Umum
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Dari Dinas Kesehatan tanggal 30 Desember 2019, Pihak
Kedua dalam jabatannya tersebut diatas, menerima dari Pihak Pertama barang berupa Kit
Posbindu yang terdiri dari :

Nama Barang Jumlah ALOKASI

Mercury-Free Sphygmomanometer 1 DANA SILPA
Kenzmedico Model : No. 380 II LOT 19J29 PAJAK ROKOK
2019

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

dr. Yuanita Faradiba Ottik Fransisca Febryana, A.Md. Farm

NIP. 198502252009042002

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Wagir

drg. PRIMA PUSPITO RINI

Penata Tingkat I
NIP. 19710513 200604 2024
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jl. Raya Pandanrejo No. 61 Kec. Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail : puskesmaswagir@ymail.com website :puskesmaswagir@weebly.com
MALANG 65158

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /BAP/2019

Pada hari ini, Senin tanggal tiga puluh bulan desember tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di Puskesmas Wagir, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ottik Fransisca Febryana, A.Md. Farm
NIP : 198502252009042002
Jabatan : Pengurus/ Penyimpan Barang Alkes
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
Nama : Habibullah Mustofa, A.Md. Farm
NIP :-
Jabatan : PJ Unit Gawat Darurat
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Dari Dinas Kesehatan tanggal 30 Desember 2019, Pihak
Kedua dalam jabatannya tersebut diatas, menerima dari Pihak Pertama barang berupa Kit
Posbindu yang terdiri dari :

Nama Barang Jumlah ALOKASI

Oxygen concentrator SN BB19-AA00249 1 SILPA PAJAK
ROKOK 2019
Oxygen concentrator SN BB19-AA00249 1

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Habibullah Mustofa, A.Md.Farm Ottik Fransisca Febryana, A.Md. Farm

NIP. 198502252009042002

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Wagir

drg. PRIMA PUSPITO RINI

Penata Tingkat I
NIP. 19710513 200604 2024
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WAGIR
Jl. Raya Pandanrejo No. 61 Kec. Wagir Telp. (0341) 834666
e-mail : puskesmaswagir@ymail.com website :puskesmaswagir@weebly.com
MALANG 65158

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : /BAP/2019

Pada hari ini, Senin tanggal tiga puluh bulan desember tahun dua ribu sembilan belas
bertempat di Puskesmas Wagir, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ottik Fransisca Febryana, A.Md. Farm
NIP : 198502252009042002
Jabatan : Pengurus/ Penyimpan Barang Alkes
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama
Nama : dr. Siti Lestari Utami Ningsih
NIP :
Jabatan : PJ Rawat Inap
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Dari Dinas Kesehatan tanggal 30 Desember 2019, Pihak
Kedua dalam jabatannya tersebut diatas, menerima dari Pihak Pertama barang berupa Kit
Posbindu yang terdiri dari :

Nama Barang Jumlah ALOKASI

Food Trolley CMI Food 1655 A (a) No. 3 1 SILPA OAJAK
ROKOK 2019

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

dr. Siti Lestari Utami Ningsih Ottik Fransisca Febryana, A.Md. Farm
NIP. 198502252009042002

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Wagir

drg. PRIMA PUSPITO RINI

Penata Tingkat I
NIP. 19710513 200604 2024