PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG EMPAT
Jln. Transmigrasi Km. 3,5 Kec.SimpangEmpat Kab. Tanah Bumbu KP 72213 Telp. (0518) 75002
Http://dinkes.tanahbumbukab.go.id Email : tatausaha.puskesmas.s4@gmail.com

BERITA ACARA PEMUSNAHAN

No.B/800/ 2577 /PKM.S4-TU.1/VIII/2022

Pada hari ini rabu tanggal dua puluh empat bulan agustus tahun dua ribu dua puluh dua, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Aisyah, SKM. M.Kes

NIP : 19700918 199203 2 010
Pangkat : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Perawatan Simpang Empat, telah
melaksanakan pemusnahan Vaksin Covid-19 rusak dan/atau kadaluarsa(opened vial)
Sebagaimana Laporan hasil penelitian ( Terlampir) dengan cara dipecahkan dan dilarutkan
kedalam saluran pembuangan ( Safety tank) pada :

Waktu : Rabu, Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua
Oleh : apt. Rahmiah, S.Farm.Apt

Demikian Berita Acara Pemusnahan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Dikeluarkan : Simpang Empat

Pada tanggal : 24 Agustus 2022

Kepala Puskesmas

Siti Aisyah,SKM.,M.Kes
Penata Tk.I
Nip.198109172009042003

Saksi-saksi :

No Nama NIP Jabatan Paraf

Apoteker Ahli
1 Rahmiah, S.Farm.Apt 198902082011012014
Pertama
2 Yulianti Dwi Puspita,A.Md 199407132022212014 Asisten Apoteker
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG EMPAT
Jln. Transmigrasi Km. 3,5 Kec.SimpangEmpat Kab. Tanah Bumbu KP 72213 Telp. (0518) 75002
Http://dinkes.tanahbumbukab.go.id Email : tatausaha.puskesmas.s4@gmail.com

LAPORAN HASIL PENELITIAN VAKSIN COVID-19 YANG SUDAH DIMUSNAHKAN

DI PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG EMPAT

KODE NAMA JUMLAH JUMLAH ALASAN WAKTU

NO NO.BATCH
VAKSIN VAKSIN VIAL DOSIS PEMBUANGAN PEMUSNAHAN
24 Agustus
1 004 Coronavac 202011044 1 1 Kurang Dosis
2022

Kepala Puskesmas Kepala Instansi Farmasi

Perawatan Simpang Empat Kabupaten Tanah Bumbu

Siti Aisyah, SKM.,M.Kes Hj.Barsiah,SKM

Penata Tk.I NIP. 196607151987032017
Nip.198109172009042003
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG EMPAT
Jln. Transmigrasi Km. 3,5 Kec.SimpangEmpat Kab. Tanah Bumbu KP 72213 Telp. (0518) 75002
Http://dinkes.tanahbumbukab.go.id Email : tatausaha.puskesmas.s4@gmail.com

DOKUMENTASI PENGELOLAAN VAKSIN COVID -19 DOSIS KURANG

VAKSIN CORONAVAC

Penandaan Vaksin Kurang Dosis

Menaruh vaksin kurang dosis di

wadah tertutup dan diberi label

Melakukan pembuangan isi

cairan vaksin
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG EMPAT
Jln. Transmigrasi Km. 3,5 Kec.SimpangEmpat Kab. Tanah Bumbu KP 72213 Telp. (0518) 75002
Http://dinkes.tanahbumbukab.go.id Email : tatausaha.puskesmas.s4@gmail.com

Melakukan pemusnahan vaksin

kurang dosis

Melakukan pemusnahan vaksin

kurang dosis yang di saksikan
oleh para saksi