PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG EMPAT
Jln. Transmigrasi Km.3,5 Desa Barokah Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu
Telp. (0518) 75002 Email : tatausaha.Puskesmas.s4@gmail.com

Simpang Empat, 10 Nopember 2020

Nomor : P/800/ /PKM.S4-TU.1/XI/2020
Sifat : Penting Kepada
Lampiran :-
Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Menikah
Kab.Tanah Bumbu
di-
Gunung Tinggi

Bersama ini kami sampaikan Permohonan Izin Menikah atas nama tersebut

Nama : DIAN ASTUTI. A.Md.Farm

NIP. :-
Pangkat / Gol.ruang : Pegawai Kontrak
Jabatan : Asisten Apoteker
Unit kerja : Puskesmas Perawatan Simpang Empat
Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS
PERAWAT SIMPANG EMPAT

dr.LAURENSIUS LUNGAN, M.H.

PEMBINA
NIP.19780726 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG EMPAT
Jln. Transmigrasi Km.3,5 Desa Barokah Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu
Telp. (0518) 75002 Email : tatausaha.Puskesmas.s4@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN MENIKAH

Nomor :P/800/ /PKM.S4-TU.1/XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala Puskesmas Perawatan Simpang Empat Kab.Tamah Bumbu
memberikan surat izin menikah :

Nama : DIAN ASTUTI. A.Md.Farm

NIP. :-
Pangkat / Gol.ruang : Pegawai Kontrak
Jabatan : Asisten Apoteker
Unit kerja : Puskesmas Perawatan Simpang Empat
Dengan seorang

Nama : DERRY SUKRI FRANANDA

TTL : Seriti, 28-10-1992
Status : Lajang
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Izin Menikah dari tanggal : 14 Desember 2020 – 23 Desember 2020
Demikian surat persetujuan menikah ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA PUSKESMAS
PERAWAT SIMPANG EMPAT

dr.LAURENSIUS LUNGAN, M.H.

PEMBINA
NIP.19780726 200604 1 010