PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
JL. UMANASOLI NO.84B TELP. (0452)-23020 POSO

SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800/ /PKM-LW/IV/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Intan S Tompo
NIP : 19780203 200701 2 020
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Lawanga
Unit Kerja : Puskesmas Lawanga, Kab. Poso

Memberkan izin kepada

Nama : dr. Muhammad Avicenna AS
Jabatan : Dokter Puskesmas Lawanga

Untuk mengikuti seleksi Beasiswa Pendidikan Dokter Spesialis LPDP. Dan

menerangkan bahwa tugas yang bersangkutan diatas di instansi saya akan
berakhir pada bulan Juni 2017.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Poso, 01 April 2017

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS LAWANGA

dr. INTAN S TOMPO

NIP. 19780203 200701 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
JL. UMANASOLI NO.84B TELP. (0452)-23020 POSO

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM-LW/IV/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Intan Sariana Tompo
NIP : 19780203 200701 2 020
Pangkat/Gol : Penata Tk I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Lawanga
Instansi : Puskesmas Lawanga, Kabupaten Poso
Alamat Lembaga : Jl. Umanasoli No. 84 B, Lawanga,
Telp : 0452 – 23020
Fax :-
E-mail :-
Memberkan rekomendasi kepada
Nama : dr. Muhammad Syarief EM
Jabatan : Dokter Puskesmas Lawanga
Instansi : Puskesmas Lawanga
Alamat : Jl. Umanasoli No. 84 B, Kel. Lawanga Kabupaten Poso
Berikut ini gambaran hubungan dan dasar rekomendasi saya
Lama mengenal : 8 (Delapan) Bulan
Kapasitas : Pembimbing dan Supervisor di Puskesmas Lawanga
Aktivitas ybs : Aktivitas medis dan sosial
Alasan rekomendasi : Mampu mengaktualisasikan kemampuan akademik dengan
sangat baik
Kondisi kesehatan ybs : Sangat baik.
Penilaian
Kurang Cukup Baik Sangat Baik
Nasionalisme √
Kepemimpinan √
Profesionalitas √
Partisipasi Komunitas √
Kepercayaan Diri √
Kematangan Emosional √
Kemampuan Adaptasi √
Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Poso, 01 April 2017
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS LAWANGA

dr. INTAN S TOMPO

NIP. 19780203 200701 2 020
 SURAT PERNYATAAN PENDAFTAR BEASISWA PENDIDIKAN
INDONESIA DOKTER SPESIALIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Pendaftar Beasiswa Pendidikan Indonesia
Dokter Spesialis:
Nama : dr. Muhammad Avicenna AS
Tempat, Tanggal Lahir : Salatiga, 07 Agustus 1990
No KTP/NIK : 3373040708900001
Alamat : Kompleks Dinkes Jl. Pulau Alor, Gebang Rejo, Poso
Perguruan Tinggi Tujuan : Universitas Diponegoro
Negara Tujuan : Indonesia
Jenjang Studi Lanjut : Dokter Spesialis
Bidang Keilmuan : Ilmu Bedah
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Bersedia kembali ke Indonesia setelah selesai studi;
2. Tidak sedang menerima/akan menerima beasiswa dari sumber lain;
3. Tidak terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum, atau
mengikuti organisasi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila;
4. Tidak pernah/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar kode etik
Akademik;
5. Selalu mengabdi untuk kepentingan bangsa Indonesia;
6. Selalu setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia;
7. Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan LPDP;
8. Bersedia mengabdi di daerah 3T atau daerah dengan karakteristik tertentu
lainnya yang durasinya sama dengan masa studi apabila dibutuhkan oleh
pemerintah berdasarkan ijin penempatan yang direkomendasikan oleh
Kementerian Kesehatan RI;
9. Menyampaikan data dan dokumen yang benar, sesuai dokumen asli serta
bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku apabila dokumen tersebut
tidak sah.
Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau
yang tidak dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukan dalam daftar hitam
oleh LPDP.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Poso, 01 April 2017
Yang Membuat Pernyataan

dr. Muhammad Avicenna AS.

 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
JL. UMANASOLI NO.84B TELP. (0452)-23020 POSO

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENYEDIAKAN PELAYANAN AKUPRESURE DI
PUSKESMAS LAWANGA

Nomor : 800/ /PKM-LW/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Intan S Tompo
NIP : 19780203 200701 2 020
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Lawanga
Unit Kerja : Puskesmas Lawanga, Kab. Poso

Dengan ini menyatakan bersedia untuk menyediakan pelayanan akupresure di

Puskesmas Lawanga selambat-lambatnya 1 ( satu ) Bulan setelah memiliki tenaga
kesehatan terlatih Akupresure.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Poso, 02 Mei 2017

Mengetahui,
an. Kelapa Dinas Kesehatan Kab. Poso Yang Membuat Pernyataan,
Sekretaris Kepala Puskesmas Lawanga

Enoria Latulola,SKM dr. Intan. S Tompo

Nip. 19630611 198803 2 009 Nip. 19780203 200701 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
JL. UMANASOLI NO.84B TELP. (0452)-23020 POSO

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSAKAN PELAYANAN AKUPRESURE DI PUSKESMAS
LAWANGA

Nomor : 800/ /PKM-LW/V/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Nurhayani Nua, SKM
NIP : 19720527 199303 2 006
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Lawanga, Kab. Poso

Dengan ini menyatakan bersedia menyediakan pelayanan akupresure di Puskesmas

Lawanga selambat-lambatnya 1 ( satu ) Bulan setelah memiliki tenaga kesehatan
terlatih Akupresure.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Poso, 02 Mei 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Nurhayani Nua, SKM

Nip. 19720527 199303 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
JL. UMANASOLI NO.84B TELP. (0452)-23020 POSO

Nomor : 800/ /PKM-LW/V/2017

Lampiran :
Perihal : Rekomendasi tenaga perawat

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Poso
Di –
Poso

Dengan Hormat

Dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan di Puskesmas Lawanga

khususnya pada pelayanan rawat jalan, bersama ini kami mengajukan rekomendasi

tenaga perawat :

Nama : Suyanti S,Kep

Pendidikan : SI Keperawatan

Alamat : Jln. P.Sabang Kel. Kayamanya Kec. Poso Kota

Bahwa yang bersangkutan di butuhkan tenaganya sebagai perawat sukarela di

Puskesmas Lawanga.

Demikian surat rekomendasi ini di buat untuk dapat di pergunakan oleh yang

bersangkutan sebagaimana perlunya.

Poso, 24 Mei 2017

Kepala Puskesmas Lawanga,
Kec. Poso Kota Utara

dr. Intan S. Tompo

Nip. 19780203 200701 2 020
 Poso, 04 Juli 2017
Kepada
Yth, Bupati Poso
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Di –
Perihal : Permohonan Pindah Wilayah Kerja
Di –

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ASWIN ABDUL RAUF, SH
Nip : 19650929 199401 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata tkt. I, III/d
Jabatan : Kepala Seksi Pemantauan dan Pengendalian
Pelaksana Penanaman Modal.
Instansi : Dinas Penanaman Modal Kab. Poso
Pendidikan : Sarjana Strata Satu ( S I )

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat di setujui
untuk pindah tugas dari Pemerintah Daerah Kabupaten Poso Ke- Pemerintah
Kabupaten Morowali, dengan alasan untuk mendekatkatkan diri dengan keluarga.
Bersama ini saya lampirkan :
1. FOTO COPY SK CPNS 80 %
2. FOTO COPY SK PNS 100 %
3. FOTO COPY SK TERAKHIR
4. FOTO COPY KARTU PEGAWAI NEGERI SIPIL
5. FOTO COPY SKP TAHUN TERAKHIR
6. KP 4
7. SURAT REKOMENDASI DARI KEPALA INSTANSI / SKPD
8. SURAT PERSETUJUAN PINDAH WILAYAH KERJA DARI KAB.
MOROWALI.
9. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN
DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT

Demikian Permohonan ini saya ajukan, dengan harapan kiranya dapat dikabulkan,
Dan atas Persetujuannya saya ucapkan terima kasih.

Yang Bermohon

ASWIN ABDUL RAUF, SH

 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT
Nomor : 800/07. /DPM-PTSP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDWI YANTO, SH M.Si
Nip : 19600430 199103 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Poso

Dengan ini menyatakan sesungguhnya , bahwa pegawai negeri sipil :

Nama : ASWIN ABDUL RAUF, SH
Nip : 19650929 199401 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata tkt. I, III/d
Instansi : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Poso

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah di jatuhi Hukuman Disiplin
Tingkat Berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Poso, 04 Juli 2017

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN POSO

EDWI YANTO, SH M.Si

PEMBINA UTAMA MUDA
Nip. 19600430 199103 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Kepada
Nomor : 530/07.214/DPM-PTSP/2017 Yth, Bupati Poso
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Di -
Perihal : Rekomendasi Pindah Wilayah Poso
Kerja

Dengan Hormat,
Memperhatikan surat persetujuan pindah wilayah kerja Pemerintah Kabupaten
Morowali Propinsi Sulawesi Tengah No 824.3/319/BKPSDMD/2017 tanggal,
19 Juni 2017 Pegawai Negeri Sipil tersebut di bawah ini :

Nama : ASWIN ABDUL RAUF, SH

Nip : 19650929 199401 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata tkt. I, III/d
Jabatan : Kepala Seksi Pemantauan dan Pengendalian
Pelaksana Penanaman Modal.
Instansi : Dinas Penanaman Modal Kab. Poso

Pada Prinsipnya kami tidak keberatan untuk melepaskan Pegawai Negeri Sipil
Tersebut untuk pindah wilayah kerja dari Pemerintah Kabupaten Poso ke Pemerintah
Kabupaten Morowali.
Demikian disampaikan atas kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Poso, 04 Juli 2017

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN POSO

EDWI YANTO, SH M.Si

PEMBINA UTAMA MUDA
Nip. 19600430 199103 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Kepada
Yth, Kepala badan Kepegawaian Daerah
Dan reformasi birokrasi Kab.Poso
Di –
Poso

SURAT PENGATAR
Nomor :

Uraian Banyaknya Keterangan

No
1 Pengiriman Berkas Pengusulan 1 ( berkas ) Berkas Dikirim dengan
Pindah Wilayah Kerja an, hormat sesuai
Aswin Abdul Rauf, SH perlunya
Nip : 19650929 199401 1 002

Poso, 04 Juli 2017

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN POSO

EDWI YANTO, SH M.Si

PEMBINA UTAMA MUDA
Nip. 19600430 199103 1 003

Tanggal :

Diterima oleh :

Tanda tangan / Paraf :

 PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN POSO

EDWI YANTO, SH M.Si

PEMBINA UTAMA MUDA
Nip. 19600430 199103 1 003

Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas

Perihal : Permohonan Pindah Wilayah Kerja

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EDWI YANTO, SH M.Si
Nip : 19600430 199103 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Poso

Dengan ini menyatakan sesungguhnya , bahwa pegawai negeri sipil :

Nama : ASWIN ABDUL RAUF, SH
Nip : 19650929 199401 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata tkt. I, III/d
Instansi : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten Poso
Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah di jatuhi Hukuman Disiplin
Tingkat Berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.

Poso, 04 Juli 2017

an. BUPATI POSO
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN POSO

EDWI YANTO, SH M.Si

PEMBINA UTAMA MUDA
Nip. 19600430 199103 1 003
 Kepada
Yth, Bupati Morowali
Di –
Perihal : Permohonan Pindah Wilayah Kerja Bungkiu

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nurhayani, Nua. SKM
Nip : 19720527 199303 2 006
Tempat / Tgl Lahir : Baturube, 27 Mei 1972
Pangkat / Gol. Ruang : Penata tkt. I, III/d
Jabatan : Staf Pusk Lawanga
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Poso
Pendidikan : Sarjana Strata Satu ( S I )

Dengan ini mengajukan Permohonan Pindah Wilayah Kerja dari kabupaten Poso
Ke Pemerintah Kabupaten Morowali dengan alas an mengikuti suami.
Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan :
1. FOTO COPY SK CPNS 80 %
2. FOTO COPY SK PNS 100 %
3. FOTO COPY SK TERAKHIR
Demikian Permohonan saya, kiranya Bapak dapat menyetujuinya

Poso, Agustus 2017

Yang Bermohon

NURHAYANI NUA, SKM

 LAMPIRAN V SURAT EDARAN KEPALA BKKN
NOMOR : 02/SE/1974
TANGGA : 20 -2 -1971

DEPARTEMEN / LEMBAGA :
UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN KAB. POSO

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. N A M A : Nurhayani Nua, SKM

2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : Baturube, 27 Mei 2017

3. NOMOR INDUK PEGAWAI ( NIP ) : 19970527 199303 2 006

4. PANGKAL GOLONGAN RUANG : Penata TKT, I. III/d

5. JABATAN : Staf Puskesmas Kec.Poso Kota Utara

6. PENDIDIKAN
:
1. SEKOLAH DASAR NEGERI 1 BATURUBE

2. SEKOLAH LANJUTAN TINGKAT 1 BATURUBE

3. SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN POSO

4. PROGRAM PENDIDIKAN BIDAN ( DI ) POSO

5. STRATA SATU ( SI ) UNISMUH PALU

7 ALAMAT : JLN. PULAU IRIAN JAYA POSO

8 KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK : TIDAK PERNAH

9 TIDAK
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nurhayani, Nua. SKM
Nip : 19720527 199303 2 006
Tempat / Tgl Lahir : Baturube, 27 Mei 1972
Pangkat / Gol. Ruang : Penata tkt. I, III/d
Jabatan : Staf Pusk Lawanga
Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Poso
Pendidikan : Sarjana Strata Satu ( S I )

Dengan ini mengajukan Permohonan Pindah Wilayah Kerja dari kabupaten Poso
Ke Pemerintah Kabupaten Morowali dengan alas an mengikuti suami.
Sebagai bahan pertimbangan bapak bersama ini saya lampirkan :
1. FOTO COPY SK CPNS 80 %
2. FOTO COPY SK PNS 100 %
3. FOTO COPY SK TERAKHIR
Demikian Permohonan saya, kiranya Bapak dapat menyetujuinya

Poso, Agustus 2017

Yang Bermohon

NURHAYANI NUA, SKM