PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA DAERAH
UPT PUSKESMAS LAANTULA JAYA
Alamat : Jl, Dr Muh. Hatta No. 5 Laantula Jaya Kec Wita Ponda

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /PKM.LJ/ VII /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Laantula Jaya Kec.Wita Ponda
Kabupaten Morowali, menerangkan bahwa benar ;

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Alamat :

Berdasarkan Anamnesis dan Pemeriksaan fisik, yang bersangkutan dinyatakan:

========= SEHAT =======

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk:

“PERSYARATAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laantula Jaya, 24 Juni 2021

Dokter UPT Puskesmas Laantula Jaya

dr. ANGRIANA Hi. HIMRAN

 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BENCANA DAERAH
UPT PUSKESMAS LAANTULA JAYA
Alamat : Jl, Dr Muh. Hatta No. 5 Laantula Jaya Kec Wita Ponda

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /PKM.LJ/ VI /2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Laantula Jaya Kec.Wita Ponda
Kabupaten Morowali, menerangkan bahwa benar ;

Nama : SRI AYU

Umur : 17 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Ds. Sampeantaba Kec. Witaponda Kab. Morowali

Berdasarkan Anamnesis dan Pemeriksaan fisik, yang bersangkutan dinyatakan:

========= SEHAT =======

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk:

“PERSYARATAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laantula Jaya, 26 Juni 2021

Dokter UPT Puskesmas Laantula Jaya

Dr RIZKY APRIAWAN MAURANI

 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN, PP DAN KB DAERAH
UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA
Alamat : Jl, Dr Muh. Hatta No. 5 Laantula Jaya Kec Wita Ponda

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /PKM.LJ/ VII /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Laantula Jaya Kec.Wita Ponda
Kabupaten Morowali, menerangkan bahwa benar ;

Nama : MOH. FIDAL

TTL : Ungkaya, 1 Oktober 1998
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :
Alamat : Ds. Ungkaya Kec. Wita Ponda Kab. Morowali

Berdasarkan Anamnesis dan Pemeriksaan fisik, yang bersangkutan dinyatakan:

========= SEHAT =======

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk:

“PERSYARATAN MELANJUTKAN PEKERJAAN”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laantula Jaya, 05 Juli 2017

Dokter UPTD Puskesmas Laantula Jaya

dr. ANDI HERNANINGSIH AE

Nip. 19870416 201403 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA DAERAH
UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA
Alamat : Jl, Dr Muh. Hatta No. 5 Laantula Jaya Kec Wita Ponda EMAIL:pkm.laantulajaya@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /PKM.LJ/ VII /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sunarso, S.Kep
Nip : 19700119 199103 1 002
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Laantula Jaya
Alamat : Sampeantaba Kec.Wita Ponda, Kab.Morowali
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : dr. Andi Hernaningsih AE
Nip : 19870416 201403 2 001
Jabatan : Dokter umum UPTD Puskesmas Laantula Jaya
Alamat : Jl. Moh Hatta No.05 Laantula Jaya Kec.Wita Ponda,
Kab.Morowali

Benar yang bersangkutan adalah dokter umum di UPTD PKM Laantula Jaya dari 1 Oktober
2012 sampai sekarang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laantula Jaya, 27 Juli 2017

Kepala UPTD Puskesmas Laantula Jaya

SUNARSO,S.Kep
Nip. 19700119 199103 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN, PP DAN KB DAERAH
UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA
Alamat : Jl, Dr Muh. Hatta No. 5 Laantula Jaya Kec Wita Ponda

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ /PKM.LJ/ III /2017

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Morowali
Cq.Kabid Kepegawaian
Di-
Bungku

NO NAMA NIP KETERANGAN

1 SITI FATIMAH,Amd keb 19860808 200904 2 005 Untuk pengurusan
berkala

Demikian surat pengantar ini dibuat untuk diketahui dan diproses sesuai aturan yang
berlaku.
Atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih

Laantula Jaya, 22 Maret 2017

Mengetahui
Camat Wita Ponda Kepala UPTD Puskesmas Laantula jaya

H.ARSIL,S.Sos SUNARSO,S.Kep
Nip. 19651109 198711 1 001 Nip. 19700119 199103 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN, PP DAN KB DAERAH
UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA
Alamat : Jl, Dr Muh. Hatta No. 5 Laantula Jaya Kec Wita Ponda

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /PKM.LJ/ I /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Laantula Jaya Kec.Wita Ponda
Kabupaten Morowali, menerangkan bahwa benar ;

Nama : WINDI FEBRIANI

TTL : Ungkaya, 4 Februari 2003
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Ungkaya , Kec. Wita Ponda, Kab. Morowali

Berdasarkan Anamnesis dan Pemeriksaan fisik, yang bersangkutan dinyatakan HAMIL dengan
umur kehamilan 11 minggu 4 hari, hasil pemeriksaan test peck positif (+) (terlampir)
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk:

“PERSYARATAN SIDANG UMUR”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laantula Jaya, 7 Januari 2020

Dokter UPT Puskesmas Laantula Jaya

dr. ANGRIANA Hi. HIMRAM

 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN DAERAH
UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA
Alamat : Jl, Dr Muh. Hatta No. 5 Laantula Jaya Kec Wita Ponda

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 800/ /PKM.LJ/ I /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Laantula Jaya Kec.Wita Ponda
Kabupaten Morowali, menerangkan bahwa benar ;

Nama : HENDRIKO KRISTANTO

TTL : Bumi Harapan, 15 Oktober 1994
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan :
Alamat : Desa Bumi Harapan, Kec.Wita Ponda, Kab.Morowali

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan yang bersangkutan diatas dinyatakan sehat untuk
mengikuti persidangan.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat, dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laantula Jaya, 23 Januari 2017

Dokter UPTD Puskesmas Laantula Jaya

dr. ANDI HERNANINGSIH AE

Nip.19870416 201403 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN, PP DAN KB DAERAH
UPTD PUSKESMAS LAANTULA JAYA
Alamat : Jl, Dr Muh. Hatta No. 5 Laantula Jaya Kec Wita Ponda

SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ /PKM.LJ/ III /2017

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Morowali
Cq.Kabid Kepegawaian
Di-
Bungku

NO NAMA NIP KETERANGAN

1 SITI FATIMAH,Amd keb 19860808 200904 2 005 Untuk pengurusan
berkala

Demikian surat pengantar ini dibuat untuk diketahui dan diproses sesuai aturan yang
berlaku.
Atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih

Laantula Jaya, 22 Maret 2017

Mengetahui
Camat Wita Ponda Kepala UPTD Puskesmas Laantula jaya

H.ARSIL,S.Sos SUNARSO,S.Kep
Nip. 19651109 198711 1 001 Nip. 19700119 199103 1 002