PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS KESEHATAN, PP DAN KB DAERAH

UPT PUSKESMAS LAANTULA JAYA
Alamat : Jl.Muh. Hatta No. 5 Laantula Jaya Kec Wita Ponda

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 800/ /PKM.LJ/ XII /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Perawat UPT Puskesmas Laantula Jaya Kec.Witaponda
Kabupaten Morowali, menerangkan bahwa benar :

Nama : Tn.Ardiono
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Security di PT.BUMANIK
Alamat : Desa Molores, Kec.Petasia Timur, Kab.Morowali Utara
Yang bersangkutan telah dirawat sejak tanggal 18 Desember – 19 Desember 2021 di UPT
Puskesmas Laantula Jaya dengan diagnosa Demam Tyfoid.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Laantula Jaya, 20 Desember 2021

Dokter UPT Puskesmas Laantula Jaya

dr. Nanneng Rahmatia

Nip : 19631020 200003 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS KESEHATAN, PP DAN KB DAERAH
UPT PUSKESMAS LAANTULA JAYA
Alamat : Jl.Muh. Hatta No. 5 Laantula Jaya Kec Wita Ponda

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /PKM.LJ/ /2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter UPT Puskesmas Laantula Jaya Kec.Witaponda
Kabupaten Morowali, menerangkan bahwa benar:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Pada waktu diperiksa dalam keadaan : BAIK/TIDAK BAIK sehingga dinyatakan

LAYAK/TIDAK LAYAK untuk melakukan perjalanan menggunakan transportasi darat
Demikian surat ini dibuat untuk diperlukan sebagaimana mestinya

Laantula Jaya, 13 November 2020

Dokter UPT Puskesmas Laantula Jaya

dr. ANGRIANA HI.HIMRAN