PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 440 / / II / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Yuliani Irvana. R, S.Tr.Keb Bidan UPTD Puskesmas
Tapaktuan menerangkan bahwa :

Nama Istri : SISKA MONALISA

Umur : 18 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Gampong Hulu, Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan

Nama Suami : KHADAFI

Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Hulu, Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan

Benar ianya Pada hari Selasa, Tanggal 18 Desember 2007 pukul 16.00 WIB telah
melahirkan seorang anak Perempuan di Gampong Hulu, dan diberi nama :

” ZAHRATUL FIRZA ERLIDA ”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Riwayat kelahiran :
Anak ke : 2 (Dua)
Berat Badan : 3100 Gram
Panjang : 49 Cm

Mengetahui, Tapaktuan, 10 Februari 2020

Kepala UPTD Puskesmas Tapaktuan Bidan Yang Menerangkan

dr. RISVA AZMI Yuliani Irvana. R, S.Tr.Keb

Nip. 19761202 200604 2 003 NIP. 19790604 200801 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440 / / VII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Risva Azmi dokter UPTD Puskesmas Tapaktuan menerangkan
bahwa :

Nama : ARUJI MUSNI

Pekerjaan : Honorer
Tempat/Tgl Lahir : Lhok Keutapang,30 September 1980
Alamat : GampongLhok Keutapang, Kec. Tapaktuan
Kab. Aceh Selatan

Benar ianya pasien tersebut pada tanggal 25 Juli 2019 pernah di rawat di UPTD Puskesmas
Tapaktuan dengan Diagnosa : Vulnus Laceratum a/r ante brachii :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Riwayat kelahiran :
Anak ke : 3 (tiga)
Berat Badan : 2,5 Gram
Panjang : 50 Cm

Tapaktuan, 12 Juli 2019

Bidan Yang Menerangkan

Yuliani Irvana. R, S.Tr.Keb

NIP. 19790604 200801 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAPAKTUAN
Jalan T. Ben Mahmud No. 65
Kecamatan Tapaktuan - Kabupaten Aceh Selatan

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 440 / / VII / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, Yuliani Irvana. R, S.Tr.Keb Bidan UPTD Puskesmas Tapaktuan
menerangkan bahwa :

Nama Istri : RAIJAH

Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : MRT
Alamat : Gampong Alur Dua Mas, Kec. Kota Bahagia
Kab. Aceh Selatan

Nama Suami : RUSLI

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Gampong Alur Dua Mas, Kec. Kota Bahagia
Kab. Aceh Selatan

Benar ianya Pada hari Minggu, Tanggal 10 April 2011 pukul 22.00 WIB telah melahirkan
seorang anak Laki-laki di Gampong Alur Dua Mas, dan diberi nama :

ADEK
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Riwayat kelahiran :
Anak ke : 5 (lima)
Berat Badan : 2,5 Gram
Panjang : 50 Cm

Tapaktuan, 12 Juli 2019

Bidan Yang Menerangkan

Yuliani Irvana. R, S.Tr.Keb

NIP. 19790604 200801 2 005