PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU

KECAMATAN TAPALANG
KEPALA DESA TAAN
Jl. PorosMajene-Mamuju, Km.42 Mamuju, KodePos 91552

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor: 470 / 003 / DT / VI / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Bullung, Desa Taan , Kecamatan. Tapalang, Kabupaten.
Mamuju, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ISKAR JAYA

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Bullung, 11 Juni 2005
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Pelajar
Surat bukti : Nomor KTP: 7602021106070002
Nomor KK : 7602021608070064
Nomor AK : 7602.L.2015.126036

Sesuai dengan nama yang bersangkutan diatas, diberikan surat keterangan / pernyataan ini untuk keperluan
perbaikan data AKTA KELAHIRAN, sebagaimana terlampir.
Demikian surat keterangan/pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Lawasan, 21 juni 2019.

Kepala Dusun Lawasan

SIANG

Mengetahui :
No. Reg. :............
Tanggal : 21 Juni 2019
A.N Kepala Desa Taan
Sekertaris Desa.

AMIRULLAH JAFAR, S. Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KEPALA DESA TAAN
Jl. PorosMajene-Mamuju, Km.42 Mamuju, KodePos 91552

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor: 470 / 004 / DT / XII / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Pa’bettengan, Desa Taan , Kecamatan. Tapalang,
Kabupaten. Mamuju, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : MUH. KAHFI

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Polewali, 31-12-1985
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status dalam keluarga : Kepala Keluarga
Surat bukti : Nomor KTP: 7602023112850043
Nomor KK : 7602021310110005

Sesuai dengan nama yang bersangkutan diatas, diberikan surat keterangan / pernyataan ini untuk keperluan
perbaikan data Kartu Keluarga, sebagaimana terlampir.
Demikian surat keterangan/pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pa’bettengan, 12 Desember 2018

Kepala Dusun

MOHARJO

Mengetahui :
No. Reg. : 470/007/DT/VI/2018
Tanggal : 12 Desember 2018
a.n Kepala Desa Taan
Sekertaris Desa.

AMIRULLAH JAFAR, S. Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KEPALA DESA TAAN
Jl. PorosMajene-Mamuju, Km.42 Mamuju, KodePos 91552

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor: 470 / 002 / DT / VI / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Ulutaan, Desa Taan , Kecamatan. Tapalang, Kabupaten.
Mamuju, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : NURHAYANA
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Mambi, 01/05/1978
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status dalam keluarga : Istri
Surat bukti : Nomor KTP: 7602020105780001
Nomor KK : 7602021508070003

Sesuai dengan nama yang bersangkutan diatas, diberikan surat keterangan / pernyataan ini untuk keperluan
perbaikan data Kartu Keluarga, sebagaimana terlampir.
Demikian surat keterangan/pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Lawasan, 28 Juni 2018.

Kepala Dusun Ulutaan

SAPRIAWAN

Mengetahui :
No. Reg. : 470/006/DT/VI/2018
Tanggal : 28 / Juni / 2018
A.N Kepala Desa Taan
Sekertaris Desa.

AMIRULLAH JAFAR, S. Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KEPALA DESA TAAN
Jl. PorosMajene-Mamuju, Km.42 Mamuju, KodePos 91552

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor: 470 / 003 / DT / VI / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Ulutaan, Desa Taan , Kecamatan. Tapalang, Kabupaten.
Mamuju, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : TAUFIK
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Ulutaan, 08/06/1998
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status dalam keluarga : Anak
Surat bukti : Nomor KTP: 7602020808980017
Nomor KK : 7602021508070003

Sesuai dengan nama yang bersangkutan diatas, diberikan surat keterangan / pernyataan ini untuk keperluan
perbaikan data Kartu Keluarga, sebagaimana terlampir.
Demikian surat keterangan/pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Lawasan, 28 Juni 2018.

Kepala Dusun Ulutaan

SAPRIAWAN

Mengetahui :
No. Reg. : 470/007/DT/VI/2018
Tanggal : 28 / Juni / 2018
A.N Kepala Desa Taan
Sekertaris Desa.

AMIRULLAH JAFAR, S. Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KEPALA DESA TAAN
Jl. PorosMajene-Mamuju, Km.42 Mamuju, KodePos 91552

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor: 470 / 004 / DT / VI / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Ulutaan, Desa Taan , Kecamatan. Tapalang, Kabupaten.
Mamuju, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : MUH. ANSAL

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Salu Tondok, 25/03/2000
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status dalam keluarga : Anak
Surat bukti : Nomor KTP: 7602022503000017
Nomor KK : 7602021508070003

Sesuai dengan nama yang bersangkutan diatas, diberikan surat keterangan / pernyataan ini untuk keperluan
perbaikan data Kartu Keluarga, sebagaimana terlampir.
Demikian surat keterangan/pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Lawasan, 28 Juni 2018.

Kepala Dusun Ulutaan

SAPRIAWAN

Mengetahui :
No. Reg. : 470/008/DT/VI/2018
Tanggal : 28 / Juni / 2018
A.N Kepala Desa Taan
Sekertaris Desa.

AMIRULLAH JAFAR, S. Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KEPALA DESA TAAN
Jl. PorosMajene-Mamuju, Km.42 Mamuju, KodePos 91552

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor: 470 / 005 / DT / VI / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Ulutaan, Desa Taan , Kecamatan. Tapalang, Kabupaten.
Mamuju, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ANDI AKSAN

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Serang, 24/07/2002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status dalam keluarga : Anak
Surat bukti : Nomor KTP: 7602022407020017
Nomor KK : 7602021508070003

Sesuai dengan nama yang bersangkutan diatas, diberikan surat keterangan / pernyataan ini untuk keperluan
perbaikan data Kartu Keluarga, sebagaimana terlampir.
Demikian surat keterangan/pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Lawasan, 28 Juni 2018.

Kepala Dusun Ulutaan

SAPRIAWAN

Mengetahui :
No. Reg. : 470/009/DT/VI/2018
Tanggal : 28 / Juni / 2018
A.N Kepala Desa Taan
Sekertaris Desa.

AMIRULLAH JAFAR, S. Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KEPALA DESA TAAN
Jl. PorosMajene-Mamuju, Km.42 Mamuju, KodePos 91552

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor: 470 / 006 / DT / VI / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Ulutaan, Desa Taan , Kecamatan. Tapalang, Kabupaten.
Mamuju, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : HANISA AULIA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Ulutaan, 03/10/2004
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status dalam keluarga : Anak
Surat bukti : Nomor KTP: 7602020310040001
Nomor KK : 7602021508070003

Sesuai dengan nama yang bersangkutan diatas, diberikan surat keterangan / pernyataan ini untuk keperluan
perbaikan data Kartu Keluarga, sebagaimana terlampir.
Demikian surat keterangan/pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Lawasan, 28 Juni 2018.

Kepala Dusun Ulutaan

SAPRIAWAN

Mengetahui :
No. Reg. : 470/010/DT/VI/2018
Tanggal : 28 / Juni / 2018
A.N Kepala Desa Taan
Sekertaris Desa.

AMIRULLAH JAFAR, S. Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KEPALA DESA TAAN
Jl. PorosMajene-Mamuju, Km.42 Mamuju, KodePos 91552

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor: 470 / 007 / DT / VI / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Ulutaan, Desa Taan , Kecamatan. Tapalang, Kabupaten.
Mamuju, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : IKSAN RAMADAN

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Serang, 05/04/2006
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status dalam keluarga : Anak
Surat bukti : Nomor KTP: 7602020504060002
Nomor KK : 7602021508070003

Sesuai dengan nama yang bersangkutan diatas, diberikan surat keterangan / pernyataan ini untuk keperluan
perbaikan data Kartu Keluarga, sebagaimana terlampir.
Demikian surat keterangan/pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Lawasan, 28 Juni 2018.

Kepala Dusun Ulutaan

SAPRIAWAN

Mengetahui :
No. Reg. : 470/011/DT/VI/2018
Tanggal : 28 / Juni / 2018
A.N Kepala Desa Taan
Sekertaris Desa.

AMIRULLAH JAFAR, S. Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KEPALA DESA TAAN
Jl. PorosMajene-Mamuju, Km.42 Mamuju, KodePos 91552

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor: 470 / 008 / DT / VI / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Ulutaan, Desa Taan , Kecamatan. Tapalang, Kabupaten.
Mamuju, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : NUR AMANA

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Serang, 31/12/2003
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status dalam keluarga : Anak
Surat bukti : Nomor KTP: 7602023112030001
Nomor KK : 7602020806120002

Sesuai dengan nama yang bersangkutan diatas, diberikan surat keterangan / pernyataan ini untuk keperluan
perbaikan data Kartu Keluarga, sebagaimana terlampir.
Demikian surat keterangan/pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Lawasan, 29 Juni 2018.

Kepala Dusun Ulutaan

SAPRIAWAN

Mengetahui :
No. Reg. : 470/012/DT/VI/2018
Tanggal : 29 / Juni / 2018
A.N Kepala Desa Taan
Sekertaris Desa.

AMIRULLAH JAFAR, S. Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KEPALA DESA TAAN
Jl. PorosMajene-Mamuju, Km.42 Mamuju, KodePos 91552

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor: 470 / 009 / DT / VI / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Ulutaan, Desa Taan , Kecamatan. Tapalang, Kabupaten.
Mamuju, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : MUH. HAIKUM

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Serang, 26/05/2006
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status dalam keluarga : Anak
Surat bukti : Nomor KTP: 7602022605060001
Nomor KK : 7602020806120002

Sesuai dengan nama yang bersangkutan diatas, diberikan surat keterangan / pernyataan ini untuk keperluan
perbaikan data Kartu Keluarga, sebagaimana terlampir.
Demikian surat keterangan/pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Lawasan, 29 Juni 2018.

Kepala Dusun Ulutaan

SAPRIAWAN

Mengetahui :
No. Reg. : 470/013/DT/VI/2018
Tanggal : 29 / Juni / 2018
A.N Kepala Desa Taan
Sekertaris Desa.

AMIRULLAH JAFAR, S. Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KEPALA DESA TAAN
Jl. PorosMajene-Mamuju, Km.42 Mamuju, KodePos 91552

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor: 470 / 010 / DT / VI / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Ulutaan, Desa Taan , Kecamatan. Tapalang, Kabupaten.
Mamuju, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ORI
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Bela, 12/03/1933
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status dalam keluarga : Orang Tua
Surat bukti : Nomor KTP: 7602021203330003
Nomor KK : 7602020806120002

Sesuai dengan nama yang bersangkutan diatas, diberikan surat keterangan / pernyataan ini untuk keperluan
perbaikan data Kartu Keluarga, sebagaimana terlampir.
Demikian surat keterangan/pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Lawasan, 29 Juni 2018.

Kepala Dusun Ulutaan

SAPRIAWAN

Mengetahui :
No. Reg. : 470/014/DT/VI/2018
Tanggal : 29 / Juni / 2018
A.N Kepala Desa Taan
Sekertaris Desa.

AMIRULLAH JAFAR, S. Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KEPALA DESA TAAN
Jl. PorosMajene-Mamuju, Km.42 Mamuju, KodePos 91552

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor: 470 / 011 / DT / VI / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Ulutaan, Desa Taan , Kecamatan. Tapalang, Kabupaten.
Mamuju, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : BAHTIAR. A
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : Pinrang, 10/08/1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status dalam keluarga : Kepala Keluarga
Surat bukti : Nomor KTP: 7602021008720001
Nomor KK : 7602022803050317

Sesuai dengan nama yang bersangkutan diatas, diberikan surat keterangan / pernyataan ini untuk keperluan
perbaikan data Kartu Keluarga, sebagaimana terlampir.
Demikian surat keterangan/pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Taan, 04 Juli 2018.

Kepala Dusun Taan

LUKMAN

Mengetahui :
No. Reg. : 470/015/DT/VI/2018
Tanggal : 04 / Juli / 2018
A.N Kepala Desa Taan
Sekertaris Desa.

AMIRULLAH JAFAR, S. Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KEPALA DESA TAAN
Jl. PorosMajene-Mamuju, Km.42 Mamuju, KodePos 91552

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor: 470 /012 / DT / XI / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Kampung baru, Desa Taan , Kecamatan. Tapalang,
Kabupaten. Mamuju, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : HAMSIR
Jenis kelamin : Laki-Laki
Tempat, tanggal lahir : KAMPUNG BARU, 11 Maret 2001
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status dalam keluarga : Anak
Surat bukti : Nomor KTP: 7602022103010001
Nomor KK : 7602021805110002

Sesuai dengan nama yang bersangkutan diatas, diberikan surat keterangan / pernyataan ini untuk keperluan
perbaikan data Kartu Keluarga, sebagaimana terlampir.
Demikian surat keterangan/pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Taan, 12 November 2018.

Kepala Dusun Kampung baru

JASIKIN

Mengetahui :
No. Reg. : 470/015/DT/VI/2018
Tanggal : 12 /November /2018
A.N Kepala Desa Taan
Sekertaris Desa.

AMIRULLAH JAFAR, S. Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU
KECAMATAN TAPALANG
KEPALA DESA TAAN
Jl. PorosMajene-Mamuju, Km.42 Mamuju, KodePos 91552

SURAT KETERANGAN PENGANTAR

Nomor: 470 /014 / DT / XI / 2018.

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dusun Kampung baru, Desa Taan , Kecamatan. Tapalang,
Kabupaten. Mamuju, dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : AMELIA
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : KAMPUNG BARU, 21-12-2012
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status dalam keluarga : Anak
Surat bukti : Nomor KTP: 7602026106120001
Nomor KK : 7602020409120009

Sesuai dengan nama yang bersangkutan diatas, diberikan surat keterangan / pernyataan ini untuk keperluan
perbaikan data Akta Kelahiran, sebagaimana terlampir.
Demikian surat keterangan/pernyataan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Taan, 12 November 2018.

Kepala Dusun Kampung baru

JASIKIN

Mengetahui :
No. Reg. : 470/015/DT/VI/2018
Tanggal : 12 /November /2018
A.N Kepala Desa Taan
Sekertaris Desa.

AMIRULLAH JAFAR, S. Pd