PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN WINONGAN
KANTOR DESA KARANG TENGAH
Jl.Raya Karang Tengah Winongan Pasuruan Kode Pos 67182

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 300 / / 424.323.2.02 / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Karang Tengah Kecamatan Winongan Kabupaten
Pasuruan, menerangkan bahwa ;
Nama : YULIATI
Nomor NIK : 3514194704940008
Tempat, Tanggal Lahir : Pasuruan, 7 April 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Karangmojo RT 03 RW 04, Desa Karang tengah,
Kecamatan Winongan, Kabupaten Pasuruan.

Adalah benar benar Penduduk Desa Karang Tengah Kecamatan Winongan Kabupaten Pasuruan, yang telah
kehilangan barang/benda berupa ;
Nama Barang/benda : Dokumen Kependudukan (KTP)
dengan nomor NIK 3514194704940008
Pada Hari, Tanggal : Selasa, 31 Maret 2020 Jam 08.00 WIB.
Tempat / Di : sepanjang perjalanan dari rumah menuju ke Desa Menyarik.
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai lampiran dalam Permohonan Kartu Tanda Penduduk yang
baru.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang tengah, 28 April 2020

PEMOHON KEPALA DESA

YULIATI TAUFIQ ARBAIN