Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
KECAMATAN DUMOGA BARAT

DESA IKHWAN
Jln.Trans Sulawesi No.115 Desa Ikhwan Kec. Dumoga Barat
.Hp.085825416873
SURAT KETERANGAN
NO: / 2003 / SK / D.I / V /2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :

:
Nama : ARIFIN BUCHARI, S.E
Jabatan : SANGADI IKHWAN
Menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : ADITYA RIVAI
Tempat, Tanggal Lahir : Ikhwan, 11 April 2004
Alamat : Dusun VIII, Desa Ikhwan
NIK (Dalam KK) : 7101091104040211
Adalah benar-benar warga Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat Kabupaten Bolaang
Mongondow dan belum memiliki KTP.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Ikhwan, 12 Mei 2021
SANGADI IKHWAN
ARIFIN BUCHARI, SE
:
Menerangkan dengan benar bahwa Monalisa Podungge adalah benar-benar penerima

Bantuan Sosial Tunai (BST) yang tercatat di KEMENSOS, namun KTP yang bersangkutan
sedang tercecer.
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat digunakaan seperlunya
DIKELUARKAN DI : IKHWAN
PADA TANGGAL : 9 Januari 2021
SANGADI IKHWAN
ARIFIN BUCHARI, S.E

DESA IKHWAN
.Hp.081340182899
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO: / 2003 / SKK / D.I /II /2017

:
Menerangkan dengan benar bahwa :
Nama : AHMAD KIAY BADERAN
Wafat : 11 Februari 2017
Dengan Umur : 85 Tahun
Bertempat : Desa Ikhwan Kec. Dumoga Barat Kab. Bolaang
Mongondow
Adalah Ayah dari :
Nama : SUDIRMAN K. BEDERAN
Pekerjaan : PNS /ASN
Alamat : Kel. Dendengan Dalam Ling. III Kec Paaldua Kota
Manado
PADA TANGGAL : 11 Februari 2017
SANGADI IKHWAN
ARIFIN BUCHARI, S.E

DESA IKHWAN
.Hp.081340182899
SURAT KETERANGAN
NO: / 2003 / SK / D.I /II /2017

:
Menerangkan dengan benar bahwa Ahmad Kiay Bederan Telah Meningal Dunia pada Hari
Sabtu Tangga 11 Februari 2017 dalam usia 85 tahun, Almarhum adalah Ayah Kandung Dari
Sudirman K. Baderan.
PADA TANGGAL : 11 Februari 2017
SANGADI IKHWAN
ARIFIN BUCHARI, S.E

DESA IKHWAN
.Hp.081340182899
SURAT KETERANGAN
NO: / 2003 / SK / D.I /V /2017

:
Menerangkan dengan benar bahwa Tanah dan Bangunan Mesjid Al-Fath Desa Ikhwan, benar-
banar milik Mesjid Al-Fath Desa, yang di buktikan dengan Sertfikat no 175 tahun 1996.
PADA TANGGAL : 18 Mei 2017
SANGADI IKHWAN
ARIFIN BUCHARI, S.E

DESA IKHWAN
Jln.Trans Sulawesi No.115 Desa Ikhwan Kec. Dumoga Barat .Hp.
081340182899
SURAT KETERANGAN
NO: / 2003 / SK / D.I / V /2017
Pemerintah Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat MenerangkanKepada : :

:
Nama : UMAR F. ABDUL KADER
Tempat, Tgl/Lahir : Bojonegoro, 01 Juni 1946
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Ikhwan Kec Dumoga Barat
Bahwa yang bersangkutan adalah Penduduk Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat dan
belum memiliki Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT), karena yang bersangkutan
belum terdaftar pada buku DHKP.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar guna kelengkapan berkas pada
pendaftaran masuk perguruan tinggi.
PADA TANGGAL : Mei 2017
SANGADI IKHWAN
ARIFIN BUCHARI, S.E

DESA IKHWAN
Jln.Trans Sulawesi No.115 Desa Ikhwan Kec. Dumoga Barat .Hp.
081340182899
SURAT KETERANGAN
NO: / 2003 / SK / D.I / V /2017
Pemerintah Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat MenerangkanKepada : :

:
Nama : UMAR F. ABDUL KADER
Tempat, Tgl/Lahir : Bojonegoro, 01 Juni 1946
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Ikhwan Kec Dumoga Barat
Bahwa yang bersangkutan adalah Penduduk Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat dan
belum memiliki Rekening PDAM, karena di Desa Ikhwan tidak ada jalur PDAM.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar guna kelengkapan berkas pada
pendaftaran masuk perguruan tinggi.
PADA TANGGAL : Mei 2017
SANGADI IKHWAN
ARIFIN BUCHARI, S.E

DESA IKHWAN
.Hp.081523822100
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO: / 2003 / SK / D.I /II /2011

:
Nama : ARIFIN BUCHARI
Jabatan : SANGADI DESA IKHWAN
Pada tanggal : 06 Mei 1987
Dilahirkan di : Ikhwan
Seorang anak : Perempuan
Diberi nama : KARLINA TAYEP
Adalah Anak dari pasangan Suimi Istri
Ayah :
Nama : Amar Tayep
Umur : 56 Tahun
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Ikhwan Dusun IV Kec Dumoga Barat
Istri :
Nama : Hamsah Tayep
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Desa Ikhwan Dusun IV Desa Ikhwan Kec Dumoga
Barat Kec Dumoga Barat
PADA TANGGAL : 01 - 02 - 2011
SANGADI DESA IKHWAN
ARIFIN BUCHARI
DESA IKHWAN
Jln.Trans Sulawesi No. Desa Ikhwan Kec. Dumoga Barat HP.081340182899
SURAT KETERANGAN PENDUDUK

Nomor: 024 /2003/D.I/SK/III/ 2013
Kepala Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat Kab.Bolaang Mongondow

Memberikan keterangan kepada :
Nama : ARIFIN BUCHARI.SE

Kelamin : Laki - Laki
Tempat/tgl lahir : Ikhwan, 16 April 1970
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Ikhwan Dusun VIII Kec Dumoga Barat
Bahwa Oknum tersebut di atas adalah benar penduduk Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga
Barat , serta berdomisili di Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat.
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat di gunakan seperlunya.
Di Keluarkan di : Ikhwan
Tanggal : 06 Maret 2013
Mengetahui
Sangadi Desa Ikhwan Camat Dumoga Barat
ARIFIN BUCHARI, SE SAMSUL DAI

PENATA
NIP 196411282000121001
DESA IKHWAN
.Hp.081340182899
SURAT KETERANGAN PENDUDUK

NO: / 2003 / SKP / D.I / V /2017

:
Nama : KARTINI AYU ABDUL KADER
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tgl Lahir : Ikhwan, 21 April 2001
Agama : Islam
Suku / Bangsa : Jawa Tondano/ Indonesia
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Desa Ikhwan Dusun IX Kec Dumoga Barat
Bahwa yang bersangkutan ::
1. Benar – benar Penduduk Desa Ikhwan Kec Dumoga Barat
2. Yang bersangkutan berkelakuan baik selama tinggal di Ikhwan
PADA TANGGAL : 09 - 05 - 2017
SANGADI IKHWAN
ARIFIN BUCHARI.SE
DESA IKHWAN
Jln.Trans Sulawesi No. Desa Ikhwan Kec. Dumoga Barat
HP.081340182899
SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor : 068 /2003/SK/D.I/II/2017
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : ARIFIN BUCHARI, S.E
JABATAN : SANGADI IKHWAN
KECAMATAN : Dumoga Barat Kabupaten. Bolaang Mongondow
Dengan ini menerangkan bahwa :
Sebidang tanah pekarangan atas nama Slamet G. Saptogani adalah benar terletak di dusun I (satu)
Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat dan saat ini akan mengurus sertifikat tanah.
Demikian surat keterangan kepemilikan tanah ini di buat dengan benar dan akan digunakan untuk
keperluan selanjutnya.
Ikhwan, 20 Februari 2017

SANGADI IKHWAN
ARIFIN BUCHARI, S.E

DESA IKHWAN
.Hp.081523822100
SURAT KETERANGAN PINDAH

NO: 129 / 2003 / SJ / D.I / X /2010
DIBERIKAN KEPADA :
Nama : ANGGUN CHRYSTI SAPTOGANI
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Ikhwan,13 Juli 1989
Agama / Bangsa : Islam / Indonesia
Pekerjaan : -
Status : Belum Kawin
Alamat : Desa Ikhwan Kec.Dumoga Barat
Kab.Bol -Mong Propinsi Sulawesi Utara
TUJUAN :
Desa / Kelurahan : Tolondadu II
Kecamatan : Bolaang Uki
Kabupaten / Kota : Bolaang Mongondow Selatan
Propinsi : Sulawesi Utara
Alasan Pindah : Mencari Pekerjaan
No Nama Kelamin Umur Hub.Keluarga
1.
2.
Demikian surat Jalan ini di berikan kepada yang bersangkutan dan kepada yang berwajib
dapat memberikan bantuan seperlunya dan setibanya di tempat tujuan segera melapor kepada
Pemerintah setempat.
PADA TANGGAL : 05 - 10 - 2010
SANGADI DESA IKHWAN
ARIFIN BUCHARI
DESA IKHWAN
.Hp.081523822100
SURAT KETERANGAN KAWIN

NO: 189/ 2003 / SK / D.I / IV /2011

I. Nama : HARTONO MASLOMAN
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat / Tgl Lahir : Ikhwan ,29 Oktober 1991
Status : Perjaka
Pekerjaan : Tani
Adalah Anak dari pasangan Suami Istri :
Ayah Nama : Dolly Masloman (Alm)
Umur : Tahun
Agama : -
Pekerjaan : -
Alamat : -
Ibu Nama : Djuriah

Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
II. Nama : INSANA MUDHAYANA

Tempat / Tgl Lahir : Tondano , 24 April 1989
Status : Perawan
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Ikhwan Dusun I Kec Dumoga Barat
Adalah Anak dari pasangan Suami Istri :
Ayah Nama : Mustajir Hanif
Umur : 56 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Ibu Nama : Mariam Djojosuroto

Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Surat Keterangan ini di buat dengan benar guna keperluan selanjutnya
PADA TANGGAL : 21 - 04 - 2011
SANGADI DESA IKHWAN
ARIFIN BUCHARI
DESA IKHWAN
.Hp.081523822100
SURAT KETERANGAN
NO: 170 / 2003 / SK / D.I / I /2011

I. SUAMI
Nama : SUDIONO SAIDI
Tempat / Tgl Lahir : Ikhwan , 04 – 04 - 1970
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Ikhwan Dusun III Kec Dumoga Barat
II. ISTRI
Nama : MASKUN HUMENA
Tempat / Tgl Lahir : Ikhwan , 02 – 10 - 1977
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Ikhwan Dusun III Kec Dumoga Barat
Bahwa Nama – nama tersebut di atas :

1. Benar – benar penduduk Desa Ikhwan Kec Dumoga Barat
2. Benar adalah Suami Istri yang Sah Menurut UU Perkawinan RI
3. Buku Nikah pasangan Suami Istri tersebut hilang sejak tahun 2008
PADA TANGGAL : 27 - 01 - 2011
SANGADI DESA IKHWAN
ARIFIN BUCHARI
MENGESAHKAN
SALINAN FOTO COPY SESUAI SALINAN ASLINYA
N0: TGL 20
PEMERINTAH KAB BOLAANG MONGONDOW
DESA IKHWAN
SANGADI
ARIFIN BUCHARI
DESA IKHWAN
HP.081523822100
SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor: 176 /2003/D.I/SK /III /2011

Kepala Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat
Kabupaten Bolaang Mongondow Menerangkan dengan benar:
Nama : SARIFIN SUMAMPOW
Jenis Kelamin : Laki – laki
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Tani
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Ikhwan Dusun II Kec Dumoga Barat
Bahwa yang bersangkutan adalah benar penduduk Desa Ikhwan Kecamatan Dumoga Barat
,yang keadaannya kurang mampu untuk membiayai anaknya sedang /akan,Kuliah
/bersekolah di MAN MODEL Gorontalo
Anak tersebut :
Nama : CHIKITA ANDRIANI SUMAMPOW
Tempat/Tgl Lahir : Ikhwan 25 November 1995
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar bagi yang berwenang dapat memberikan
kebijaksanaan yang lebih baik.
PADA TANGGAL : 03 – 03 - 2011
SANGADI DESA IKHWAN
ARIFIN BUCHARI
MENGESAHKAN
SALINAN FOTO COPY SESUAI SALINAN ASLINYA
N0: TGL 20
PEMERINTAH KAB BOALAANG MONGONDOW
DESA IKHWAN
SANGADI
ARIFIN BUCHARI

DESA MEKARUO
SURAT KETERANGAN
Nomor: / D.M/SK /VI /2015
Nama : ELSYE ROMPAS
Jabatan : SANGADI MEKARUO
Menerangkan dengan benar Bahwa :
Nama yang tercantum dalam KTP Atas Nama Hasni Ointu, ada terjadi kesalahan dalam
penulisan Nama yang sebenarnya adalah Hasni Ruslan Ointu.
DIKELUARKAN DI : MEKARUO
PADA TANGGAL : 19 – 06 - 2015
SANGADI MEKARUO
ELSYE ROMPAS
DESA IKHWAN
HP.081523822100
SURAT KETERANGAN
Nomor: 141/2003/D.I/SK /VIII /2011

Menerangkan dengan benar Bahwa :
Tanah Sawah a/n Abu bakar Buchari belum memiliki SPPT (surat pemberitahuan pajak
terhutang ) dan sementara SPPT yang bersangkutan masih dalam proses pengusulan di
Kamtor Perpajakan Kab Bol-Mong
PADA TANGGAL : 23– 08 - 2011
SANGADI DESA IKHWAN
ARIFIN BUCHARI
DESA uuwan
Jln.Trans Sulawesi No.115 Desa Uuwan Kec. Dumoga Barat
SURAT KETERANGAN PINDAH SEMENTARA

NO: / SPS / D.U / IV /2017
DIBERIKAN KEPADA :
Nama : VERA VENA LOMBOGIA
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Uuwan, 28 -02 -1992
Agama / Bangsa : Kristen / Indonesia
Status : Janda
Alamat : Desa Uuwan Dsn III Kec.Dumoga Barat
Kab.Bol -Mong Propinsi Sulawesi Utara
TUJUAN :
Desa / Kelurahan : PATOA
Kecamatan : Bulawa
Kabupaten / Kota : Bone Bolanggo
Propinsi : GORONTALO
Alasan Pindah : Menikah
Pengikut : -
No Nama Kelamin Umur Hub.Keluarga
1.
2.
Demikian surat Keterangan pindah Sementara ini di berikan kepada yang bersangkutan dan
setibanya di tempat tujuan segera melapor kepada Pemerintah setempat.
DIKELUARKAN DI : UUWAN
PADA TANGGAL : – 04 -2017
SANGADI UUWAN
Drs. HARTO KOMALING

DESA IKHWAN
.Hp.085825416873
SURAT KETERANGAN USAHA

NO: / 2003 / SKU / D.I / IV /2021

:
Nama : ARIFIN BUCHARI, SE
Nama : HASAN FADILAH
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl Lahir : Banyuwangi, 07 September 1984
Agama : Islam
No. HP : 085656632040
Alamat : Desa Ikhwan Dusun II Kec Dumoga Barat
Bahwa yang bersangkutan mempunyai Usaha :

1. Pedagang Bensin Eceran
Usaha Tersebut di buka pada tahun 2019, telah berjalan ± 2 Tahun.
Demikian Surat Keterangan usaha ini di buat untuk dapat digunakaan seperlunya
PADA TANGGAL : 21 - 04 - 2021
SANGADI IKHWAN
ARIFIN BUCHARI, SE
DESA UUWAN
SURAT KETERANGAN BANGUNAN
NO: / / /

Nama : Drs. Harto Komaling
Jabatan : Sangadi
Alamat : Desa Uuwan
Nama : EFERT KAPUGU

Tempat / Tgl Lahir : Modoinding, 26 April 1952
Pekerjaan : Pendeta
Alamat : Desa Uuwan Kec. Dumoga Barat
1. Bahwa dengan benar yang bersangkutan akan membangun bangunan Gereja Gerakan
Pantekosta Filadelfia Uuwan yang berukuran 18x8 meter. Terletak di Desa Uuwan
Kecamatan Dumoga Barat.
2. Status bangunan tersebut adalah milik Gereja Gerakan Pantekosta Filadelfia Uuwan.
3. Selanjutnya di atas tanah tersebut oleh yang bersangkutan akan didirikan bangunan
Gereja Gerakan Pantekosta Filadelfia Uuwan.
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk keperluan Izin Mendirikan Bangunan Instansi
yang berwenang.
DIKELUARKAN DI : Uuwan
PADA TANGGAL : - 03 - 2019
Mengetahui/Membenarkan
Camat Dumoga Barat Sangadi Uuwan
.................................................. DRS. HARTO KOMALING

Surat Keterangan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

KECAMATAN DUMOGA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : ADITYA RIVAI

Tempat, Tanggal Lahir : Ikhwan, 11 April 2004

Alamat : Dusun VIII, Desa Ikhwan

NIK (Dalam KK) : 7101091104040211

Mongondow dan belum memiliki KTP.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Ikhwan, 12 Mei 2021

Menerangkan dengan benar bahwa Monalisa Podungge adalah benar-benar penerima

Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat digunakaan seperlunya

ARIFIN BUCHARI, S.E