Nomor :

Lampiran : 1 berkas (Bukti Setoran Pajak Asli dari Bank)

Hal : Permohonan Pemindah bukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Kotamobagu
Jaln Yusuf Hasiru No. 39 Kotobangon
Kota Kotamobagu

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : DICKY REZA TAUFIK SUMAILA, S.PD
NPWP : 72.815.184.6-824.000
Alamat : DESA IKHWAN, KEC. DUMOGA BARAT, KAB. BOLAANG MONGONDOW
Nomor telepon :-
Bertindak selaku : Penyetor/Wajib Bayar
√ PemungutPajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut :

Nama : DIAH PRABAWATI ANWAR
NPWP : 01.066.514.9-822.000
Alamat : IKHWAN - KAB BOLAANG MONGONDOW
Jenis Pajak : 411211-PPn Dalam Negeri
Jenis Setoran : Pemungut Bend APBD (920)
Masa/Tahun Pajak : 09-09 / 2022
Jumlah Bayar/Setor : Rp. 1.590.144

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindah bukuan
kepada :

Nama : DINAS PENDIDIKAN KAB. BOLAANG MONGONDOW

NPWP : 002923431824000
Alamat :-
Jenis Pajak : 411211-PPn Dalam Negeri
Jenis Setoran : Pemungut Bend APBN (910)
Masa/Tahun Pajak : 09 / 2022
Jumlah yang dimohonkan peminda bukuan: Rp. 1.590.144

Adapun permohonan.pemindah bukuan.dimaksud.sebagai akibat Adanya kesalahan penyetor yang

seharusnya NPWP Pihak ke - 3

Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Tungoi I, Desember 2022

Pemungut Pajak
Bendahara SMPN 5 LOLAYAN

Dicky Reza T. Sumaila, S. Pd

NIP. 19950220 201903 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DICKY REZA TAUFIK SUMAILA, S.Pd

Jabatan : Bendahara BOS

NPWP : 72.815.184.6-824.000

Alamat : DESA IKHWAN, KEC. DUMOGA BARAT, KAB. BOLAANG MONGONDOW

Dengan ini menyatakan dengan benar bahwa jumlah pajak PPN Rp. 1.590.144 dengan jenis pajak
411211 - PPn

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya serta kami lampirkan pula surat setoran pajak lembar kesatu (asli) untuk diproses lebih lanjut.

Tungoi I, Desember 2022

Pemungut Pajak
Bendahara SMPN 5 LOLAYAN

Dicky Reza T. Sumaila, S. Pd

NIP. 19950220 201903 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DIAH PRABAWATI ANWAR

Pekerjaan : PIHAK KETIGA

NPWP : 01.066.514.9-822.000

Alamat : IKHWAN – KAB BOLAANG MONGONDOW

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan untuk pemindah bukuan atas surat setoran pajak
tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dpergunakan sebagai mana mestinya
serta kami lampirkan pula suratsetoran pajak lembar ke satu (asli) untuk diproses lebih lanjut.

Ikhwan, Desember 2022

Yang membuat pernyataan

DIAH PRABAWATI ANWAR

Nomor :
Lampiran : 1 berkas (Bukti Setoran Pajak Asli dari Bank)
Hal : Permohonan Pemindah bukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Kotamobagu
Jaln Yusuf Hasiru No. 39 Kotobangon
Kota Kotamobagu

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : DICKY REZA TAUFIK SUMAILA, S.PD
NPWP : 72.815.184.6-824.000
Alamat : DESA IKHWAN, KEC. DUMOGA BARAT, KAB. BOLAANG MONGONDOW
Nomor telepon :-
Bertindak selaku : Penyetor/Wajib Bayar
√ PemungutPajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut :

Nama : RIZKA PRATAMA
NPWP : 02.641.159.5-824.000
Alamat : JL HI. J.A DAMOPOLII – KOTA KOTAMOBAGU
Jenis Pajak : 411211-PPn Dalam Negeri
Jenis Setoran : Pemungut Bend APBD (920)
Masa/Tahun Pajak : 09-09 / 2022
Jumlah Bayar/Setor : Rp. 485.586

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindah bukuan
kepada :

Nama : DINAS PENDIDIKAN KAB. BOLAANG MONGONDOW

NPWP : 002923431824000
Alamat :-
Jenis Pajak : 411211-PPn Dalam Negeri
Jenis Setoran : Pemungut Bend APBN (910)
Masa/Tahun Pajak : 09 / 2022
Jumlah yang dimohonkan peminda bukuan: Rp. 485.586

Adapun permohonan.pemindah bukuan.dimaksud.sebagai akibat Adanya kesalahan penyetor yang

seharusnya NPWP Pihak ke - 3

Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Tungoi I, Desember 2022

Pemungut Pajak
Bendahara SMPN 5 LOLAYAN

Dicky Reza T. Sumaila, S. Pd

NIP. 19950220 201903 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DICKY REZA TAUFIK SUMAILA, S.Pd

Jabatan : Bendahara BOS

NPWP : 72.815.184.6-824.000

Alamat : DESA IKHWAN, KEC. DUMOGA BARAT, KAB. BOLAANG MONGONDOW

Dengan ini menyatakan dengan benar bahwa jumlah pajak PPN Rp. 485.586 dengan jenis pajak 411211 -
PPn

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya serta kami lampirkan pula surat setoran pajak lembar kesatu (asli) untuk diproses lebih lanjut.

Tungoi I, Desember 2022

Pemungut Pajak
Bendahara SMPN 5 LOLAYAN

Dicky Reza T. Sumaila, S. Pd

NIP. 19950220 201903 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RIZKA PRATAMA

Pekerjaan : PIHAK KETIGA

NPWP : 02.641.159.5-824.000

Alamat : JL HI. J.A DAMOPOLII – KOTA KOTAMOBAGU

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan untuk pemindah bukuan atas surat setoran pajak
tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dpergunakan sebagai mana mestinya
serta kami lampirkan pula suratsetoran pajak lembar ke satu (asli) untuk diproses lebih lanjut.

Kotamobagu, Desember 2022

Yang membuat pernyataan

RIZKA PRATAMA
Nomor :
Lampiran : 1 berkas (Bukti Setoran Pajak Asli dari Bank)
Hal : Permohonan Pemindah bukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Kotamobagu
Jaln Yusuf Hasiru No. 39 Kotobangon
Kota Kotamobagu

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : DICKY REZA TAUFIK SUMAILA, S.PD
NPWP : 72.815.184.6-824.000
Alamat : DESA IKHWAN, KEC. DUMOGA BARAT, KAB. BOLAANG MONGONDOW
Nomor telepon :-
Bertindak selaku : Penyetor/Wajib Bayar
√ PemungutPajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut :

Nama : LUKIANUS
NPWP : 06.606.692.9-824.000
Alamat : JL. AHMAD YANI, GOGAGOMAN - KOTA KOTAMOBAGU
Jenis Pajak : 411211-PPn Dalam Negeri
Jenis Setoran : Pemungut Bend APBD (920)
Masa/Tahun Pajak : 09-09 / 2022
Jumlah Bayar/Setor : Rp. 306.464

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindah bukuan
kepada :

Nama : DINAS PENDIDIKAN KAB. BOLAANG MONGONDOW

NPWP : 002923431824000
Alamat :-
Jenis Pajak : 411211-PPn Dalam Negeri
Jenis Setoran : Pemungut Bend APBN (910)
Masa/Tahun Pajak : 09 / 2022
Jumlah yang dimohonkan peminda bukuan: Rp. 306.464

Adapun permohonan.pemindah bukuan.dimaksud.sebagai akibat Adanya kesalahan penyetor yang

seharusnya NPWP Pihak ke - 3

Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Tungoi I, Desember 2022

Pemungut Pajak
Bendahara SMPN 5 LOLAYAN

Dicky Reza T. Sumaila, S. Pd

NIP. 19950220 201903 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DICKY REZA TAUFIK SUMAILA, S.Pd

Jabatan : Bendahara BOS

NPWP : 72.815.184.6-824.000

Alamat : DESA IKHWAN, KEC. DUMOGA BARAT, KAB. BOLAANG MONGONDOW

Dengan ini menyatakan dengan benar bahwa jumlah pajak PPN Rp. 306.464 dengan jenis pajak 411211 -
PPn

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya serta kami lampirkan pula surat setoran pajak lembar kesatu (asli) untuk diproses lebih lanjut.

Tungoi I, Desember 2022

Pemungut Pajak
Bendahara SMPN 5 LOLAYAN

Dicky Reza T. Sumaila, S. Pd

NIP. 19950220 201903 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : LUKIANUS

Pekerjaan : PIHAK KETIGA

NPWP : 06.606.692.9-824.000

Alamat : JL. AHMAD YANI, GOGAGOMAN - KOTA KOTAMOBAGU

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan untuk pemindah bukuan atas surat setoran pajak
tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dpergunakan sebagai mana mestinya
serta kami lampirkan pula suratsetoran pajak lembar ke satu (asli) untuk diproses lebih lanjut.

Kotamobagu, Desember 2022

Yang membuat pernyataan

LUKIANUS
Nomor :
Lampiran : 1 berkas (Bukti Setoran Pajak Asli dari Bank)
Hal : Permohonan Pemindah bukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Kotamobagu
Jaln Yusuf Hasiru No. 39 Kotobangon
Kota Kotamobagu

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : DICKY REZA TAUFIK SUMAILA, S.PD
NPWP : 72.815.184.6-824.000
Alamat : DESA IKHWAN, KEC. DUMOGA BARAT, KAB. BOLAANG MONGONDOW
Nomor telepon :-
Bertindak selaku : Penyetor/Wajib Bayar
√ PemungutPajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut :

Nama : DIAH PRABAWATI ANWAR
NPWP : 01.066.514.9-822.000
Alamat : IKHWAN - KAB BOLAANG MONGONDOW
Jenis Pajak : 411211-PPn Dalam Negeri
Jenis Setoran : Pemungut Bend APBD (920)
Masa/Tahun Pajak : 09-09 / 2022
Jumlah Bayar/Setor : Rp. 356.757

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindah bukuan
kepada :

Nama : DINAS PENDIDIKAN KAB. BOLAANG MONGONDOW

NPWP : 002923431824000
Alamat :-
Jenis Pajak : 411211-PPn Dalam Negeri
Jenis Setoran : Pemungut Bend APBN (910)
Masa/Tahun Pajak : 09 / 2022
Jumlah yang dimohonkan peminda bukuan: Rp. 356.757

Adapun permohonan.pemindah bukuan.dimaksud.sebagai akibat Adanya kesalahan penyetor yang

seharusnya NPWP Pihak ke - 3

Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Tungoi I, Desember 2022

Pemungut Pajak
Bendahara SMPN 5 LOLAYAN

Dicky Reza T. Sumaila, S. Pd

NIP. 19950220 201903 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DICKY REZA TAUFIK SUMAILA, S.Pd

Jabatan : Bendahara BOS

NPWP : 72.815.184.6-824.000

Alamat : DESA IKHWAN, KEC. DUMOGA BARAT, KAB. BOLAANG MONGONDOW

Dengan ini menyatakan dengan benar bahwa jumlah pajak PPN Rp. 356.757 dengan jenis pajak 411211 -
PPn

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya serta kami lampirkan pula surat setoran pajak lembar kesatu (asli) untuk diproses lebih lanjut.

Tungoi I, Desember 2022

Pemungut Pajak
Bendahara SMPN 5 LOLAYAN

Dicky Reza T. Sumaila, S. Pd

NIP. 19950220 201903 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DIAH PRABAWATI ANWAR

Pekerjaan : PIHAK KETIGA

NPWP : 01.066.514.9-822.000

Alamat : IKHWAN – KAB BOLAANG MONGONDOW

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan untuk pemindah bukuan atas surat setoran pajak
tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dpergunakan sebagai mana mestinya
serta kami lampirkan pula suratsetoran pajak lembar ke satu (asli) untuk diproses lebih lanjut.

Ikhwan, Desember 2022

Yang membuat pernyataan

DIAH PRABAWATI ANWAR

Nomor :
Lampiran : 1 berkas (Bukti Setoran Pajak Asli dari Bank)
Hal : Permohonan Pemindah bukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Kotamobagu
Jaln Yusuf Hasiru No. 39 Kotobangon
Kota Kotamobagu

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : DICKY REZA TAUFIK SUMAILA, S.PD
NPWP : 72.815.184.6-824.000
Alamat : DESA IKHWAN, KEC. DUMOGA BARAT, KAB. BOLAANG MONGONDOW
Nomor telepon :-
Bertindak selaku : Penyetor/Wajib Bayar
√ PemungutPajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut :

Nama : RIZKA PRATAMA
NPWP : 02.641.159.5-824.000
Alamat : JL HI. J.A DAMOPOLII – KOTA KOTAMOBAGU
Jenis Pajak : 411211-PPn Dalam Negeri
Jenis Setoran : Pemungut Bend APBD (920)
Masa/Tahun Pajak : 09-09 / 2022
Jumlah Bayar/Setor : Rp. 990.991

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindah bukuan
kepada :

Nama : DINAS PENDIDIKAN KAB. BOLAANG MONGONDOW

NPWP : 002923431824000
Alamat :-
Jenis Pajak : 411211-PPn Dalam Negeri
Jenis Setoran : Pemungut Bend APBN (910)
Masa/Tahun Pajak : 09 / 2022
Jumlah yang dimohonkan peminda bukuan: Rp. 990.991

Adapun permohonan.pemindah bukuan.dimaksud.sebagai akibat Adanya kesalahan penyetor yang

seharusnya NPWP Pihak ke - 3

Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Tungoi I, Desember 2022

Pemungut Pajak
Bendahara SMPN 5 LOLAYAN

Dicky Reza T. Sumaila, S. Pd

NIP. 19950220 201903 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DICKY REZA TAUFIK SUMAILA, S.Pd

Jabatan : Bendahara BOS

NPWP : 72.815.184.6-824.000

Alamat : DESA IKHWAN, KEC. DUMOGA BARAT, KAB. BOLAANG MONGONDOW

Dengan ini menyatakan dengan benar bahwa jumlah pajak PPN Rp. 990.991 dengan jenis pajak 411211 -
PPn

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya serta kami lampirkan pula surat setoran pajak lembar kesatu (asli) untuk diproses lebih lanjut.

Tungoi I, Desember 2022

Pemungut Pajak
Bendahara SMPN 5 LOLAYAN

Dicky Reza T. Sumaila, S. Pd

NIP. 19950220 201903 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : RIZKA PRATAMA

Pekerjaan : PIHAK KETIGA

NPWP : 02.641.159.5-824.000

Alamat : JL HI. J.A DAMOPOLII – KOTA KOTAMOBAGU

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan untuk pemindah bukuan atas surat setoran pajak
tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dpergunakan sebagai mana mestinya
serta kami lampirkan pula suratsetoran pajak lembar ke satu (asli) untuk diproses lebih lanjut.

Kotamobagu, Desember 2022

Yang membuat pernyataan

RIZKA PRATAMA
Nomor :
Lampiran : 1 berkas (Bukti Setoran Pajak Asli dari Bank)
Hal : Permohonan Pemindah bukuan

Yth. Direktur Jenderal Pajak

u.b. Kepala KPP Pratama Kotamobagu
Jaln Yusuf Hasiru No. 39 Kotobangon
Kota Kotamobagu

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : DICKY REZA TAUFIK SUMAILA, S.PD
NPWP : 72.815.184.6-824.000
Alamat : DESA IKHWAN, KEC. DUMOGA BARAT, KAB. BOLAANG MONGONDOW
Nomor telepon :-
Bertindak selaku : Penyetor/Wajib Bayar
√ PemungutPajak

Menyatakan telah melakukan pembayaran atau penyetoran pajak sebagai berikut :

Nama : DIAH PRABAWATI ANWAR
NPWP : 01.066.514.9-822.000
Alamat : IKHWAN - KAB BOLAANG MONGONDOW
Jenis Pajak : 411211-PPn Dalam Negeri
Jenis Setoran : Pemungut Bend APBD (920)
Masa/Tahun Pajak : 09-09 / 2022
Jumlah Bayar/Setor : Rp. 346.847

Terhadap pembayaran atau penyetoran tersebut, saya mengajukan permohonan pemindah bukuan
kepada :

Nama : DINAS PENDIDIKAN KAB. BOLAANG MONGONDOW

NPWP : 002923431824000
Alamat :-
Jenis Pajak : 411211-PPn Dalam Negeri
Jenis Setoran : Pemungut Bend APBN (910)
Masa/Tahun Pajak : 09 / 2022
Jumlah yang dimohonkan peminda bukuan: Rp. 346.847

Adapun permohonan.pemindah bukuan.dimaksud.sebagai akibat Adanya kesalahan penyetor yang

seharusnya NPWP Pihak ke - 3

Demikian surat permohonan saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Tungoi I, Desember 2022

Pemungut Pajak
Bendahara SMPN 5 LOLAYAN

Dicky Reza T. Sumaila, S. Pd

NIP. 19950220 201903 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DICKY REZA TAUFIK SUMAILA, S.Pd

Jabatan : Bendahara BOS

NPWP : 72.815.184.6-824.000

Alamat : DESA IKHWAN, KEC. DUMOGA BARAT, KAB. BOLAANG MONGONDOW

Dengan ini menyatakan dengan benar bahwa jumlah pajak PPN Rp. 346.847 dengan jenis pajak 411211 -
PPn

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya serta kami lampirkan pula surat setoran pajak lembar kesatu (asli) untuk diproses lebih lanjut.

Tungoi I, Desember 2022

Pemungut Pajak
Bendahara SMPN 5 LOLAYAN

Dicky Reza T. Sumaila, S. Pd

NIP. 19950220 201903 1 002
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : DIAH PRABAWATI ANWAR

Pekerjaan : PIHAK KETIGA

NPWP : 01.066.514.9-822.000

Alamat : IKHWAN – KAB BOLAANG MONGONDOW

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan untuk pemindah bukuan atas surat setoran pajak
tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dpergunakan sebagai mana mestinya
serta kami lampirkan pula suratsetoran pajak lembar ke satu (asli) untuk diproses lebih lanjut.

Ikhwan, Desember 2022

Yang membuat pernyataan

DIAH PRABAWATI ANWAR