KUR - 1

FORMULIR PENGAJUAN PINJAMAN

ARRUM E-LOAN KUR
Data Pemasar

Tanggal Pengajuan : 2022-11-04 Nama : DARMAYANTO

Tempat Pengajuan : MIDANG NIK : P81834

INFORMASI PERMOHONAN PINJAMAN

Tujuan Pinjaman : USAHA / MODAL KERJA

Pengajuan Pinjaman : Rp. 10,000,000.00

Status Permohonan : KREDIT BARU

Jangka Waktu : 18 bulan

DATA CALON NASABAH

Nomor KTP : 5208034306870002

Nama sesuai KTP : NOVI ADEKAYANTI

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : SUMBAWA BESAR, 3 Juni 1987

Agama : ISLAM

Pendidikan Terakhir : S1

Status Perkawinan : MENIKAH

Nama Istri/Suami* : YUSRIADI

Jumlah Anak : 0

Nama Ibu Kandung : SYAMSIAH

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

Alamat (Sesuai KTP) : DUSUN GEGUTU TELAGA

Kelurahan/Desa : MIDANG

RT/RW : 002 / 000

Kecamatan : GUNUNGSARI

Kota/Kabupaten : LOMBOK BARAT

Nomor Telepon : 08174767315

KELUARGA YANG TIDAK SATU RUMAH YANG DAPAT DIHUBUNGI SEWAKTU-WAKTU

Nama Lengkap : WASI KOESTUANTI

Hubungan : ADIK/KAKAK

Alamat : DUSUN TEGAL

Kelurahan/Desa : SANDIK

RT/RW : 002 / 000

Kecamatan : BATU LAYAR

Kota/Kabupaten : LOMBOK BARAT

Nomor Telepon : 081916616250

INFORMASI KEGIATAN USAHA/PEKERJAAN DAN KEUANGAN SETIAP BULAN
Pekerjaan : WIRAUSAHA / PEDAGANG

Nama Usaha / Pekerjaan : JUAL KUE RISOLES

Jenis Usaha / Pekerjaan : Perdagangan Eceran Makanan,Minuman Hasil Industri Pengolahan

Bidang Usaha / Pekerjaan : PERDAGANGAN BESAR DAN ECERAN

Aspek Pemasaran : ECERAN

Alamat Usaha : DUSUN GEGUTU TELAGA

Kelurahan/Desa : MIDANG

RT/RW : 002 / 000

Kecamatan : GUNUNGSARI

Kota/Kabupaten : LOMBOK BARAT

Nomor Telepon : 081916616250

Lama Usaha / Lama Bekerja : 3 tahun

Kepemilikan Tempat Usaha : MILIK SENDIRI (BELI)

Pendapatan Per Bulan : <= 2 JUTA

Pinjaman ke Pihak Lain

a. Nama Kreditur : -

b. Jumlah Pinjaman : 0

PERSETUJUAN DAN PERNYATAAN NASABAH

Dengan menandatangani aplikasi ini, saya selaku pemohon/debitur menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Memberikan kuasa kepada pihak PT Pegadaian, yang selanjutnya disebut murtahin, untuk memeriksa dan
mencari informasi kepada pihak ketiga mengenai keadaan yang sebenarnya terhadap semua data yang
saya berikan. Semua data yang saya berikan menjadi milik Murtahin.

2. Murtahin mempunyai hak untuk menolak permohonan pinjaman tanpa menunjukkan alasan-alasannya.

3. Saya tidak diperbolehkan untuk menjanjikan dan/atau memberikan imbalan dalam bentuk apapun kepada
karyawan Murtahin, pihak yang diberi kuasa atau pihak ketiga selama proses peminjaman ini berlangsung.

4. Besarnya pinjaman yang berlaku adalah sesuai hasil analisa Murtahin, segala syarat dan ketentuan akan
dituangkan ke dalam perjanjian Pinjaman.

5. Memberikan kuasa kepada pihak PT Pegadaian, yang selanjutnya disebut murtahin, untuk memeriksa dan
mencari informasi kepada pihak ketiga mengenai keadaan yang sebenarnya terhadap semua data yang
saya berikan. Semua data yang saya berikan menjadi milik Murtahin.

TANDA TANGAN PEMOHON

07-11-2022

NOVI ADEKAYANTI