PONDOK PESANTREN

RIYADLUS SHOLIHIN NURUR RAHMAH

NSPP : 510035130224
SAMBIRAMPAK LOR-KOTAANYAR-PROBOLINGGO
Desa Sambirampak Lor Kecamatan Kotaanyar Kab. Probolinggo Kode Pos : 67293 WA : 082330512771

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, Selasa tanggal : 27 Pebruari 2024

Yang Bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Abdullah, M.Pd
Alamat : Dusun Klompang RT/RW 004/002 Sambirampak Lor-Kotaanyar-Probolinggo
Telp & Hp : 082335511449
No. KTP/SIM : 3513112911740003
Jabatan : Ketua Yayasan Al Mahasin Sambirampak
2. Nama : Abdul Hadi
Alamat : Dusun Klompang RT/RW 004/002 Sambirampak Lor-Kotaanyar-Probolinggo
Telp & Hp : 082330512771
No. KTP/SIM : 3513110406830001
Jabatan : Kepala Pondok Pesantren Riyadlus Sholihin Nurur Rahmah Nurur Rahmah
3. Nama : Salehuddin, S.Pd.I
Alamat : Dusun Klompang RT/RW 004/002 Sambirampak Lor-Kotaanyar-Probolinggo
Telp & Hp : 082337601390
No. KTP/SIM : 3513110603740002
Jabatan : Sekretaris Yayasan
Masing-masing bertindak untuk diri sendiri dan bersama-sama Pembina / Pengurus Yayasan Pondok Pesantren
Riyadlus Sholihin Nurur Rahmah kedudukan di Sambirampak Lor-Kotaanyar-Probolinggo yang Anggaran Dasarnya
dimuat dalam Akta Pendirian tanggal 22-02-2007 Nomor c-572.HT.01.02.Tahun 2007 dan perubahan terakhir tanggal
18-11-2020 Nomor 09 yang dibuat oleh dan Yayasan Al Mahasin Sambirampak Notaris di ENY PURI
RAHAYU,SH.,M.Kn yang selanjutnya disebut Pembuat Pernyataan.
Dengan ini menyatakan bahwa Akta Pendirian Yayasan Al Mahasin Sambirampak Yang diserahkan kepada Bank
(termasuk perubahan-perubahan serta dokumen pendukungnya) adalah yang terakhir dan sudah lengkap (tidak ada
dokumen lain). Apabila ada perubahan dan atau tambahan akan dilaporkan kepada Bank pada kesempatan pertama
serta bertanggung jawab atas keaslian serta segala akibat yang ditimbulkannya, dan membebaskan PT. Bank Negara
Indonesia (Persero) Tbk Kantor Cabang Probolinggo dari segala tuntutan yang diajukan oleh pihak manapun di
kemudian hari baik secara Perdata maupun Pidana.
Demikian pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani untuk dapat dipergunakan seperlunya

Probolinggo,27 Pebruari 2024

Pembuat Pernyataan,
1. Abdullah, M.Pd ( )

2. Abdul Hadi ( )

3. Salehuddin, S.Pd.I ( )
 PONDOK PESANTREN
RIYADLUS SHOLIHIN NURUR RAHMAH
NSPP : 510035130224
SAMBIRAMPAK LOR-KOTAANYAR-PROBOLINGGO
Desa Sambirampak Lor Kecamatan Kotaanyar Kab. Probolinggo Kode Pos : 67293 WA : 082330512771

SURAT PERNYATAAN GIRO

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Salehuddin, S.Pd.I
Jabatan : Sekretaris Yayasan
Alamat : Dusun Klompang RT/RW 004/002 Sambirampak Lor-Kotaanyar-Probolinggo
Telp & Hp : 082337601390
No. KTP/SIM : 3513110603740002

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa dokumen-dokumen yang diserahkan guna memenuhi
persyaratan pembukaan Rekening Giro di PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk Kantor Cabang Probolinggo atas
nama Salehuddin, S.Pd.I adalah benar dan sah adanya.

Apabila dokumen-dokumen yang kami serahkan pada Aplikasi Pembukaan Rekening Giro tersebut ternyata tidak
benar dan tidak sah atau tidak sesuai dengan yang sebenarnya, maka kami bersedia Rekening Giro kami diblokir dan
kemudian ditutup tanpa pemberitahuan terlebih dahulu kepada kami.

Dalam hal terdapat persyaratan administrasi yang belum terpenuhi, maka kami lengkapi selambat-lambatnya 1 (satu)
bulan sejak ditanda tanganinya surat pernyataan ini dan kami tidak akan menuntut diberikan Cek / Bilyet Giro sebagai
alat pembayaran.

Apabila ternyata sampai pada batas waktu tersebut terdapat persyaratan yang belum dapat kami penuhi, maka kami
bersedia Rekening Giro kami ditutup / diblokir.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana semestinya.

(Probolinggo, 27 Pebruari 2024)

Yang Menyatakan

Materai Rp. 10.000,-

+
Stempel

(Salehuddin, S.Pd.I)
 PONDOK PESANTREN
RIYADLUS SHOLIHIN NURUR RAHMAH
NSPP : 510035130224
SAMBIRAMPAK LOR-KOTAANYAR-PROBOLINGGO
Desa Sambirampak Lor Kecamatan Kotaanyar Kab. Probolinggo Kode Pos : 67293 WA : 082330512771

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibwah ini :
Nama : Abdullah, M.Pd
Alamat : Dusun Klompang RT/RW 004/002 Sambirampak Lor-Kotaanyar-Probolinggo
Dalam hal ini bertindak :
A. untuk diri sendiri
B. Selaku Ketua Yayasan dari dan oleh karenanya berwenang bertindak untuk dan atas nama Ketua Yayasan Al
Mahasin Sambirampak berdasarkan Akta Notaris berkedudukan di Desa Sambirampak Lor-Kotaanyar-Probolinggo
Dengan ini memberi KUASA kepada :
Nama : Salehuddin, S.Pd.I
Pekerjaan / Jabatan : Sekretaris Yayasan
Alamat : Dusun Klompang RT/RW 004/002 Sambirampak Lor-Kotaanyar-Probolinggo
____________________KHUSUS____________________
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, bertindak dalam hal :
Membuka rekening dengan menandatangani Formulir Permohonan Pembukaan hubungan Rekening Koran
PT. Bank Indonesia (Persero) Tbk.
Menandatangani Cek-cek / Bilyet-bilyet Giro dan surat-surat / nota-nota lainnya yang berhubungan dengan
rekening
Meminta dan menandatangani tanda terima buku Cek atau Bilyet Giro dan e-Secure/Token BNI Direct
Menerima rekening koran / informasi saldo / nota-nota / surat-surat dan lain-lain Tindakan yang berhubungan
dengan dibukanya rekening tersebut
Kuasa ini berlaku sampai adanya pencabutan secara tertulis dari Pemberi Kuasa yang ditunjukan kepada PT. Bank
Negara Indonesia (Persero) Tbk.
Kuasa ini diberikan Tanpa Hak Substitusi.
Pemberi Kuasa dalam hal ini membebaskan PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari tuntutan atau gugatan
pihak manapun yang akan timbul dikemudian hari atas pemberian kuasa ini.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat di Probolinggo pada hari ini hari Selasa tanggal 27 bulan Pebruari tahun 2024

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Rp. 10.000,-

+
Stempel

(Salehuddin, S.Pd.I ) (Abdullah, M.Pd)

 PONDOK PESANTREN
RIYADLUS SHOLIHIN NURUR RAHMAH
NSPP : 510035130224
SAMBIRAMPAK LOR-KOTAANYAR-PROBOLINGGO
Desa Sambirampak Lor Kecamatan Kotaanyar Kab. Probolinggo Kode Pos : 67293 WA : 082330512771

Kepada : Probolinggo,27 Pebruari 2024

PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk
KCP Probolinggo
Di Probolinggo
______________________

PERMINTAAN BUKU CEK / BILYET GIRO

Harap bantuan Saudara untuk memberikan kepada saya/kami Buku Cek/Bilyet Giro sbb :
No Rekening
Atas Nama : Salehuddin, S.Pd.I
Jumlah :

Untuk biaya Buku Cek/Bilyet Giro mohon di debet rekening kami :

Nama Yayasan : Yayasan Al Mahasin Sambirampak
Nomor Rekening : __________________________________________

Demikian kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Yayasan Al Mahasin Sambirampak

(Abdullah, M.Pd)
 PONDOK PESANTREN
RIYADLUS SHOLIHIN NURUR RAHMAH
NSPP : 510035130224
SAMBIRAMPAK LOR-KOTAANYAR-PROBOLINGGO
Desa Sambirampak Lor Kecamatan Kotaanyar Kab. Probolinggo Kode Pos : 67293 WA : 082330512771

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Salehuddin, S.Pd.I
Alamat : Dusun Klompang RT/RW 004/002 Sambirampak Lor-Kotaanyar-Probolinggo
No. Rekening : ___________________________________________
Pekerjaan/Jabatan : Sekretaris Yayasan Riyadlus Sholihin
Dengan ini memberikan wewenang kepada BNI Kantor Cabang Probolinggo - KCP probolinggo untuk melakukan
pemblokiran dan penutupan rekening tersebut diatas jika:
1. Identitas yang saya berikan diragukan kebenarannya.
2. SIUP/TDP atau dokumen lain belum diserahkan sesuai batas waktu yang
diperjanjikan yaitu pada tanggal __________________
3. Saya menyalahgunakan rekening tersebut.

Kemudian Akta pendirian Yayasan yang diberikan dalam rangka pembukaan rekening adalah merupakan Akta yang
terakhir, apabila kemudian hari ternyata terdapat Akta Perubahan yang tidak disampaikan ke Bank BNI Kantor
Cabang Probolinggo KCP Probolinggo menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya dan membebaskan Bank dari
tuntutan baik secara Perdata maupun Pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 27 Pebruari 2024

Materai

(Salehuddin, S.Pd.I)