Masjid Fastabiqul Khaerat Muhammadiyah Ponrangae

MESJID FASTABIQUL KHAERAT MUHAMMADIYAH
CABANG PITU RIAWA KABUPATEN SIDRAP

Alamat : Jl. Poros Pare-sengkang Kelurahan Ponrangae Kab. Sidrap kode pos 91683
Sidrap, 03 Desember 2020
Kepada
Nomor : 020/PPM-MC/PR/1442H Yth. Bapak Gubernur Sulawesi Selatan

Lamp. : Cq. Sekretaris Daerah Prov. Sulsel
Perihal : Permohonan Pencairan Dana di -
Hibah Tahun Anggaran 2020 Makassar
Dengan Hormat,
Menunjuk surat kami terdahulu tentang Permohonan Bantuan Dana
Nomor : 012/PPM-MC/PR/1440H Tanggal 15 November 2019 dalam rangka
Pembangunan Masjid yang kemudian mendapat tanggapan dengan pemberian alokasi
anggaran dana hibah melalui APBD Provinsi Sulawesi Selatan Tahun Anggaran 2020,
maka kami atas nama Pengurus Masjid Fastabiqul Khaerat Muhammadiyah Cabang
Pitu Riawa Kab. Sidrap, dimohon kiranya Bapak berkenan mencairkan dana hibah
kami tersebut dan terlampir Rincian Rencana Penggunaan Hibah.
Demikianlah permohonan kami, atas bantuan Bapak kami haturkan banyak
terima kasih.
Ketua, Sekretaris,
Abdul Rauf, S.Pd,SD. Sulaiman Hasdar

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Abdul Rauf S.Pd.SD
Jabatan : Ketua Masjid Fastabiqul Khaerat Muhammadiyah
Bertindak untuk dan atas nama : Masjid Fastabiqul Khaerat Muhammadiyah Sidrap
Alamat : Dusun 1 Katillang, Sumpang Mango Sidrap
Telepon/HP/Fax : 085 321 777 022
Bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan

dana belanja hibah, kami sebagai penerima hibah dengan ini menyatakan bersedia
diaudit oleh lembaga auditor yang berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai
cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saya Yang Menyatakan,
Abdul Rauf S.Pd.SD

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYAMPAIKAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

Telepon/HP/Fax : 085 321 777 022

dana hibah, kami sebagai penerima hibah dengan ini menyatakan :
Bersedia untuk menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan
dana hibah sesegera mungkin dalam waktu yang tidak terlalu lama setelah
pelaksanaan kegiatan.

Saya Yang Berjanji,
Abdul Rauf S.Pd.SD

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Telepon/HP/Fax : 085 321 777 022

belanja dana hibah, kami sebagai penerima hibah dengan ini menyatakan :
1. Bertanggungjawab baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja hibah
yang kami terima sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
2. Akan menggunakan belanja dana hibah sesuai dengan rencana penggunaan

proposal yang telah disetujui.
3. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

tidak sesuai dengan rencana penggunaan sehingga kemudian menimbulkan
kerugian negara, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Saya Yang Menyatakan,
Abdul Rauf S.Pd.SD

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA HIBAH GANDA UNTUK KEGIATAN YANG SAMA

Telepon/HP/Fax : 085 321 777 022
Dengan ini menyatakan kesiapan kami untuk tidak menerima hibah/bantuan

lain untuk kegiatan yang sama dengan yang ada dalam permohonan ini.

Saya Yang Berjanji,
Abdul Rauf S.Pd.SD

SURAT KUASA

Telepon/HP/Fax : 085 321 777 022
Memberikan kuasa kepada KEPALA BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH SELAKU
BUD dan/atau Pejabat lain yang ditunjuk oleh Kepala Daerah/Gubernur sebagai
Ordonatur untuk memindahbukukan dana dari SP2D atas nama kami ke dalam
rekening sebagai berikut :
Nomor Rekening 122-202-000000-602-0 melalui

PT. Bank SULSELBAR Cabang SIDRAP (Kantor Kas Tanru Tedong)
An. Masjid Fastabiqul Khaerat Muhammadiyah
Sejumlah Rp.50.000.000
Terbilang : ( Lima Puluh Juta Rupiah )
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sidrap, 12 Juli 2021

Yang Memberi Kuasa,
Abdul Rauf S.Pd.SD

PAKTA INTEGRITAS

Telepon/HP/Fax : 085 321 777 022
Bersama ini menyatakan janji, berkenaan dengan penerimaan Dana Belanja

Hibah dari Pemerintah Provinsi Sulawesi selatan untuk kegiatan Pembangunan
Masjid akan melakukan hal-hal sebagai berikut:
1. Saya menjamin, bahwa segala proses yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan
yang tertera dalam proposal akan dilaksanakan sesuai dengan prosedur dan
peraturan yang ditetapkan oleh Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan.
2. Saya memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan diterapkan dalam

pelaksanaan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Saya akan menyediakan informasi dan hal-hal yang berkaitan dengan kegiatan
yang berada di dalam kewenangan saya.
4. Saya bersedia memberikan laporan penggunaan Dana Belanja Hibah secara

tertulis kepada Gubernur Sulawesi Selatan.
5. Saya bersedia memberikan keterangan, baik lisan maupun tertulis kepada Tim
Pemeriksa.
Demikian pernyataan janji ini saya buat dengan sesungguhnya.
Atas pelanggaran janji yang saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta tuntutan ganti rugi dan pidana
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya Yang Berjanji,
Abdul Rauf S.Pd.SD

Masjid Fastabiqul Khaerat Muhammadiyah Ponrangae

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Masjid Fastabiqul Khaerat Muhammadiyah Ponrangae

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MESJID FASTABIQUL KHAERAT MUHAMMADIYAH

CABANG PITU RIAWA KABUPATEN SIDRAP

Sidrap, 03 Desember 2020

Nomor : 020/PPM-MC/PR/1442H Yth. Bapak Gubernur Sulawesi Selatan

Abdul Rauf, S.Pd,SD. Sulaiman Hasdar

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIAUDIT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan

Sidrap, 03 Desember 2020

Abdul Rauf S.Pd.SD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan

Sidrap, 03 Desember 2020

Abdul Rauf S.Pd.SD

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan

2. Akan menggunakan belanja dana hibah sesuai dengan rencana penggunaan

3. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

Sidrap, 03 Desember 2020

Abdul Rauf S.Pd.SD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan kesiapan kami untuk tidak menerima hibah/bantuan

Sidrap, 03 Desember 2020

Abdul Rauf S.Pd.SD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor Rekening 122-202-000000-602-0 melalui

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidrap, 12 Juli 2021

Abdul Rauf S.Pd.SD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Bersama ini menyatakan janji, berkenaan dengan penerimaan Dana Belanja

2. Saya memegang teguh komitmen, bahwa transparansi akan diterapkan dalam

4. Saya bersedia memberikan laporan penggunaan Dana Belanja Hibah secara

Sidrap, 03 Desember 2020

Abdul Rauf S.Pd.SD

Anda mungkin juga menyukai