LEMBAGA PENDIDIKAN MAARIF NAHDLATUL ULAMA

SK. KEMENKUMHAM RI: NOMOR AHU 119.AH.01.08.TAHUN 2013

MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL HUDA
DESA SUPENUH KEC. SUGIO KAB. LAMONGAN
STATUS TERAKREDITASI C
NSM : 111235240248 NPSN : 60718802
Alamat : Dsn. Kedungsumber RT. 01 RW. 03 Ds. Jubellor Kec. Sugio Kab. Lamongan  62256

Nomor : MI-2110/042/A-6/XII/2022
Lampiran : 1 Lember
Perihal : Permohonan Penerbitan SK

Kepada Yth.
Bpk. Ketua PC LP. Ma’arif NU Babat.
Di –

Babat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,

Dengan kelancaran dan ketertiban dalam proses kegiatan belajar mengajar di

MI Jadidussalafiyah Desa Supenuh Kecamatan Sugio Kabupaten Lamongan,
maka dengan ini kami mohon kepada Bapak Ketua Lembaga Pendidikan
Ma’arif NU Babat untuk menerbitkan Surat Keputusan Guru Tetap Yayasan
(GTY) Tahun Anggaran 2023 bagi guru di lembaga kami. Adapun berkas
persyaratan dan daftar nama guru terlampir.

Demikian Surat Permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami

sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Sugio, 26 Desember 2022

Mengetahui
Ketua MWC Ma’arif NU Kec. Sugio Kepala Madrasah

H. SAIFUL AKBAR, S.Pd H. SAIFUL AKBAR, S.Pd

 LEMBAGA PENDIDIKAN MAARIF NAHDLATUL ULAMA
SK. KEMENKUMHAM RI: NOMOR AHU 119.AH.01.08.TAHUN 2013
MADRASAH IBTIDAIYAH MIFTAHUL HUDA
DESA SUPENUH KEC. SUGIO KAB. LAMONGAN
STATUS TERAKREDITASI C
NSM : 111235240248 NPSN : 60718802
Alamat : Dsn. Kedungsumber RT. 01 RW. 03 Ds. Jubellor Kec. Sugio Kab. Lamongan  62256

SURAT PENGANTAR
No. MI-2110/42/A-6/XII/2022

Kepada Yth.
Bapak Ketua PC LP Ma’arif NU Babat
Di Babat

NO Uraian Banyaknya Keterangan

1 Permohonan Penerbitan SK Guru 1 Bendel Disampaikan dengan hormat

Tahun Anggaran 2023 untuk diketahui
sebagaimana mestinya.

Supenuh, 26 Desember 2022

Kepala MI Jadidussalafiyah

H. SAIFUL AKBAR, S.Pd

Lampiran
DAFTAR GURU MI MIFTAHUL HUDA

NOMOR PENDIDIKAN /
NO NAMA TTG NUPTK TMT ALAMAT
KARTANU TAHUN

......................., 26 Desember 2022

Mengetahui
Ketua MWC Ma’arif NU Kec. Sugio Kepala Madrasah

H. SAIFUL AKBAR, S.Pd …………………………..

 SYARAT SK PENGAJUAN SK KEPALA

PENGURUS LEMBAGA PENDIDIKAN MAARIF NU

MI MIFTAHUL HUDA
DESA JUBELLOR KECAMATAN SUGIO KAB. LAMONGAN

Alamat : Dsn. Kedungsumber RT. 01 RW. 03 Ds. Jubellor Kec. Sugio Kab. Lamongan  62256

SURAT PENGANTAR
No. 065/P.LPMNU/XII/2022

Kepada Yth.
Bapak Ketua PC LP Ma’arif NU Babat
Di Babat

NO Uraian Banyaknya Keterangan

1 Permohonan SK Kepala Madrasah 1 Bendel Disampaikan dengan hormat

Atas Nama ……………. tempat untuk diketahui
tanggal lahir ……., …………. sebagaimana mestinya.

Sugio, 26 Desember 2022

Mengetahui
Ketua MWC Ma’arif NU Kec. Sugio Ketua Pengurus

H. SAIFUL AKBAR, S.Pd. ……………………………...

 PENGURUS LEMBAGA PENDIDIKAN MAARIF NU
MI MIFTAHUL HUDA
DESA JUBELLOR KECAMATAN SUGIO KAB. LAMONGAN

Alamat : Dsn. Kedungsumber RT. 01 RW. 03 Ds. Jubellor Kec. Sugio Kab. Lamongan  62256

Nomor : 022/P.LPMNU/XII/2022
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Penerbitan SK Kepala Madrasah

Kepada Yth.
Bpk. Ketua PC LP. Ma’arif NU Babat.
Di –

Babat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,

Demi kelancaran dan ketertiban dalam proses kegiatan di lembaga Madrasah

Ibtidaiyah Jadidussalafiyah Desa Supenuh Kecamatan Sugio Kabupaten
Lamongan, maka dengan ini kami mohon kepada Bapak Ketua Lembaga
Pendidikan Ma’arif NU Babat untuk menerbitkan Surat Keputusan Kepala
Madrasah Ibtidaiyah …………… Periode ………. – ………….

Demikian Surat Permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami

sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Sugio, 26 Desember 2022

Mengetahui
Ketua MWC Ma’arif NU Kec. Sugio Ketua Pengurus

H. SAIFUL AKBAR, S.Pd. ……………………..

 BERITA ACARA
RAPAT PENGURUS MI MIFTAHUL HUDA
TENTANG PENGANGKATAN KEPALA MADRASAH

Bismillahirrohmanirrohiim

Bahwa pada hari Sabtu Tanggal dua puluh lima bulan Desember Tahun Dua ribu dua

puluh dua Pukul Sembilan sampai pukul dua belas wib di ……………………………..,

dilaksanakan rapat pengurus Madrasah Ibtidaiyah …………………………. Dalam rapat

tersebut telah menetapkan ……………….. selaku kepala madrasah periode ……. -……...

Demikian berita acara ini dibuat dan di sahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya

Supenuh, 26 Desember 2022

Pimpinan Rapat

Ketua Pengurus Sekretaris

………………….. ……………………….
 DAFTAR HADIR
RAPAT PENGURUS MI MIFTAHUL HUDA

No. NAMA TANDA TANGAN

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 11

12 12

13 13

Supenuh, 25 Desember 2022

Pimpinan Rapat

Ketua Pengurus Sekretaris

………………………… ………………………….
 DATA KEPALA MI MIFTAHUL HUDA KEDUNGSUMBER

NOMOR PENDIDIKAN / TMT

NO NAMA TTG NUPTK ALAMAT SEBAGAI
KARTANU TAHUN KEPALA

1 Kepala