FORM ISIAN DATA MAJELIS TAKLIM
1 NAMA MAJELIS TAKLIM MAJELIS TA’LIM PUTRI AL-HUDA
2 PENDIRI #))
3 TANGGAL PENDIRIAN
4 ALAMAT LENGKAP
5 NOMOR TELEPHON
6 JUMLAH PENGURUS
Nama Ketua
Nama Sekretaris
Nama Bendahara
7 JUMLAH USTADZ
8 JUMLAH JAMA’AH
9 FUNGSI YANG
DIJALANKAN*)
10 SUMBER PENDANAAN
#) Perseorangan / Kelompok Orang / Organisasi Kemasyarakatan / Lembaga Pendidikan / Masjid / Musholla
*) Dilingkari pada item fungsi yang dijalankan
Ketua,
(INDIRO DJUNNI’MAH)
ALM. KYAI HAJI IMAM SYAMSUDDIN
09 MEI 1981/ 5 RAJAB 1401
JALAN MARABONTA RT.003 RW. 005 DUSUN MUNING DESA SELODONO
KECAMATAN RINGINREJO KABUPATEN KEDIRI
08578225805
4
INDIRO DJUNNI’MAH
DARWATI
KASIATI
SITI JUANAH
2
15
a. Pendidikan Agama Islam bagi masyarakat
b. Pengkaderan ustadz dan atau ustadzah, pengurus dan jama’ah
c. Penguatan silaturahim
d. Pemberian konsultasi agama dan keagamaan
e. Pengembangan seni dan budaya Islam
f. Pendidikan berbasis pemberdayaan masyarakat
g. Pemberdayaan ekonomi umat, dan/atau
h. Pencerahan umat dan control sosial dalam kehidupan berbangsa dan
bernegara
SWADAYA ANGGOTA MAJELIS
Kediri, Agustus 2022
Sekretaris,
(DARWATI)
Mengetahui,
Kepala KUA Kecamatan Ringinrejo
(Abu Suja’i Kusdiono,S.HI.M.Pd)
NIP.19760304 200912 1 002
 MAJELIS TA’LIM PUTRI AL HUDA
KECAMATAN RINGINREJO
DESA SELODONO
Jalan Marabonta RT.003 RW.005 Dusun Muning

Nomor : 03.001/MTP-AH/VIII/2022
Sifat : segera
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Hal : Permohonan Surat Keterangan Terdaftar
Majelis Taklim

Kepada,
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Kediri
Di
Kediri

Assalaamu’alaikum wr wb

Menindaklanjuti Surat Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Kediri Nomor: B.1780
/Kk.13.33/6/Pw.01/09/2020, tanggal 22 September 2020 Perihal: Pengajuan SKT Majelis Ta’lim, maka
bersama ini Kami mohon perkenan Bapak, untuk memberikan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) pada
Majelis Ta’alim yang kami pimpin, dengan data sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, diucapkan
terima kasih.

Wassalaamu’alaikum wr wb

Kediri, Agustus 2022

Ketua, Sekretaris,

(Indiro Djunni’mah) (Darwati)

Mengetahui,
Kepala KUA Kecamatan Ringinrejo

(Abu Suja’i Kusdiono,S.HI.M.Pd)

NIP.19760304 200912 1 002
 MAJELIS TA’LIM PUTRI AL HUDA
KECAMATAN RINGINREJO
DESA SELODONO
Jalan Marabonta RT.003 RW.005 Dusun Muning

STRUKTUR PENGURUS

Alamat Nomor Induk

No Jabatan Nama & Gelar Tempat, Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Lengkap Kependudukan
1 Ketua INDIRO KEDIRI, 24 -07-2022 Dusun Muning RT.003 RW. 005 Desa 3506056407730003 SMA MENGURUS RUMAH
DJUNNI’MAH Selodono Kec. Ringinrejo TANGGA

2 Sekertaris DARWATI BLITAR, 26-12-1969 Dusun Muning RT.005 RW. 006 Desa 3506236612690001 SMA PETANI
Selodono Kec. Ringinrejo

3 Bendahara KASIATI KEDIRI 10 -11-1972 Dusun Muning RT.001 RW. 004 Desa 3506235011720001 SMP MENGURUS RUMAH
Selodono Kec. Ringinrejo TANGGA

4. Wakil Bendahara SITI JUANAH KEDIRI, 01-07-1963 Dusun Muning RT.002 RW. 005 Desa 3506234107630075 SD MENGURUS RUMAH
Selodono Kec. Ringinrejo TANGGA

Kediri, Agustus 2022

Ketua, Sekretaris,

(INDIRO DJUNNI’MAH) (DARWATI)

 MAJELIS TA’LIM PUTRI AL HUDA
KECAMATAN RINGINREJO
DESA SELODONO
Jalan Marabonta RT.003 RW.005 Dusun Muning
DATA JAMA’AH TETAP

No Nama & Gelar Tempat, Tgl Lahir Alamat Lengkap NIK Pekerjaan
1 Andawiyah Kediri, 28-02-1974 Dsn. Muning Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri 3506236802740002 Pedagang
2 Bibit Utami Kediri, 30-03-1961 Ds Klabulu Kec. Malaimsimsa Kota Sorong 9271057003610002 Wiraswasta
3 Darwati Blitar, 26-12-1969 Dsn. Muning Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri 3506236612690001 Petani
4 Dewi Mariyah Kediri, 25-05-1971 Dsn. Muning Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri 3506236505710001 Mengurus Rumah Tangga
5 Indiro Djunni’mah Kediri, 24-07-1973 Dsn. Muning Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri 3506056407730003 Mengurus Rumah Tangga
6 ‘Izzatus Shobyatin Kediri, 13-06-1997 Dsn. Muning Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab.Kediri 3506055206970001 Guru
7 Kasiati Kediri, 10-11-1972 Dsn. Muning Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri 3506235011720001 Mengurus Rumah Tangga
8 Marsinem Kediri, 05-09-1960 Dsn. Muning Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri 3506234509500001 Mengurus Rumah Tangga
9 Puji Rahayu Kediri, 23-04-1980 Dsn. Muning Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri 3506236304800001 Pedagang
10 Siti Juanah Kediri, 01-07-1963 Dsn. Muning Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri 3506234107630075 Mengurus Rumah Tangga
11 Siti Mutmainah Kediri, 10-06-1956 Dsn. Muning Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri 3506235006560001 Petani
12 Sunariyati Kediri, 18-06-1967 Dsn. Muning Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri 3506235806670001 Pedagang
13 Sutiani Kediri, 17-03-1958 Dsn. Muning Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri 3506236803590001 Mengurus Rumah Tangga
14 Yulistriani Kediri, 12-03-1961 Dsn. Muning Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri 3506235203810003 Mengurus Rumah Tangga
15 Yatemi Kediri, 05-02-1959 Dsn. Muning Desa Selodono Kec. Ringinrejo Kab. Kediri 3506234502590002 Mengurus Rumah Tangga

Kediri, Agustus 2022

Ketua, Sekretaris,

(INDIRO DJUNNI’MAH) (DARWATI)

 MAJELIS TA’LIM PUTRI AL HUDA
KECAMATAN RINGINREJO
DESA SELODONO
Jalan Marabonta RT.003 RW.005 Dusun Muning

DATA USTADZ

Alamat Nomor Induk Keterangan Materi yang

No Nama & Gelar Tempat, Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan
Lengkap Kependudukan diajarkan
1. ABD. WAHAB Kediri, 22-02-1968 Dusun Muning RT.003 RW. 3506052202680002 SMP WIRASWASTA KIAI Aqidah, Fiqh Ibadah,
005 Desa Selodono Kec. Fiqh Muamalah,dan
Ringinrejo Akhlak
2. IMAM PATONI, S.Ag Blitar, 14-01-1966 Dusun Muning RT.004 RW. 3506231401660001 S1 PNS PENYULUH Aqidah, Fiqh Ibadah,
005 Desa Selodono Kec. AGAMA Fiqh Muamalah,dan
Ringinrejo Akhlak

Kediri, Agustus 2022

Ketua, Sekretaris,

(INDIRO DJUNNI’MAH) (DARWATI )