PEMERINTAH KABUPATEN PATI

KECAMATAN KAYEN
DESA SUMBERSARI
No.Kode Desa
33.18.020.006

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 36 / I / 2023

Yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya:

Nama : MOH ABDUL MUJIB L/P

Tempat,Tgl.Lahir : PATI, 09 – 10 - 2005
Kewarganegaraan / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Tempat Tinggal : Ds. Sumbersari RT. 007 RW. 004, Kec. Kayen, Kab. Pati
NIK : 3318020910050004
KK : 3318021411130001
Keperluan : Pengantar untuk mengikuti Diklat,
Pemberdayaan masyarakat (DPM) PIP Semarang Tahun 2023
Berlaku mulai : 24 November 2022 s / d Selesai
Keterangan lain – lain : Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga TIDAK MAMPU
RT. 007 RW. 004, Ds. Sumbersari Kec. Kayen Kab. Pati

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Sumbersari, 24 Januari 2023

Mengetahui
Tanda Tangan Pemegang A.N. Kepala Desa Sumbersari
Sekretaris Desa

MOH ABDUL MUJIB SUCIPTO, S.Hum.