PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN SUKASARI
DESA SUKASARI
Website : desasukasari.sumedangkab.go.id

SURAT KETERANGAN SERBA GUNA

Nomor : 474/102/DS/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Desa Sukasari Kecamatan Kecamatan Sukasari Kabupaten SUMEDANG,
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : SITI JAMILAH

Nomor Induk Kependudukan : 3211124109900005

Nomor Kartu Keluarga : 3211120109210003

Tempat Lahir : SUMEDANG

Tanggal Lahir : 01 SEPTEMBER 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA/Sederajat

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Status Perkawinan : Kawin

Nama Orang Tua : UKAH / SARYA

Alamat : DUSUN BOJONG RT 02 RW 03

Berdasarkan keterangan RT/RW setempat benar bahwa yang bersangkutan adalah penduduk Desa Desa Sukasari
Kecamatan Kecamatan Sukasari.

Orang tersebut memberikan keterangan kepada kami bahwa yang bersangkutan sedang bekerja diluar menjadi asisten
rumah tangga.

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nining Marlina
Kepala Desa