PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

KECAMATAN SUKASARI.
DESA SINDANGSARI
Jalan Sindangsari No.43 Sukasari Sumedang 45366

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomo r :

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa SINDANGSARI Kecamatan SUKASARI.

Kabupaten SUMEDANG, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama lengkap : TINI

Nomor Induk Kependudukan : 321112 441063 0001

Nomor Kartu Keluarga : 321112 080211 0003

Tempat Lahir : SUMEDANG

Tanggal Lahir : Jumat, 04 Oktober 1963

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat Sd/Sederajat

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Status Perkawinan : Cerai Mati

Nama Orang Tua : CIAH / DAMON

Alamat : DUSUN CIBOGO RT. 2 RW. 8

Desa sindangsari Kecamatan SUKASARI.

Kabupaten SUMEDANG Provinsi JAWA BARAT

Berdasarkan pengantar dari RT/RW setempat dan data yang ada benar bahwa yang bersangkutan

Penduduk Desa SINDANGSARI Kecamatan SUKASARI. dan :

==yang bersangkutan tergolong keluarga yang tidak mampu (berpenghasilan rendah)

karena tidak mempunyai penghasilan tetap==

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

Demikian keterangan ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SUMEDANG, 5 September 2022

Kepala Desa sindangsari

Erik Fauzi