PE M E R I N TAH K A B U PAT E N SUBANG

KECAMATAN PAGADEN
KANTOR DESA GUNUNGSARI
Jl.Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474.4/ 2 99 /PEM.

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

NIK : 321307.521295.0007
No. KK : 3213070204067562
Nama : ONTIN FARIDA
Tempat Tgl.lahir : Cirebon, 17-12-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Status Perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Gardulangkap RT004 RW002 Desa Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang

Orang tersebut adalah benar penduduk Desa kami dan terdapat Goresan Pena
Pada Tanggal Lahir yang bersangkutan di Kartu Keluarga, Maka Kami terangkan Tanggal
Lahir yang bersangkutan adalah sesuai dengan Data yang tertera diatas yaitu : 17-12-
1995.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan bagi Pihak
yang berkewajiban agar menjadi Tahu dan maklum adanya.

Gunungsari, 30 Januari 2017

Pj. KEPALA DESA GUNUNGSARI

H. TATANG SUGIWA, S.Ip

NIP, 19710312 200906 1 004
 PE M E R I N TAH K A B U PAT E N SUBANG
KECAMATAN PAGADEN
KANTOR DESA GUNUNGSARI
Jalan Sukarandeg No 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang 41252

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Nomor : 500/ /Ek.

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : DADANG

Tempat Tgl.lahir : Subang, 25-03-1959

Jenis Kelamin : Laki-laki

Warga Negara : Indonesia

Agama :ISLAM

Pekerjaan : Wiraswasta

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Kp. Susukan Girang RT010 RW05 Desa Gunungsari

Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang.

Orang tersebut benar warga Desa kami, berdasarkan keterangan dari yang
bersangkutan dan berdasarkan pengamatan Kami baik secara langsung maupun tidak
langsung bahwa saat ini yang bersangkutan berpenghasilan Sebesar Rp. 450.000;/
Bulan dan digunakan untuk membiayai 6 Orang Anggota Keluarga.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunungsari, 2 Agustus 2016

PENJABAT KEPALA DESA GUNUNGSARI
19660922 198609 1 001

H. TATANG SUGIWA, S.ip

NIP, 19710312 200906 1 004
 PE M E R I N TAH K A B U PAT E N SUBANG
KECAMATAN PAGADEN
KANTOR DESA GUNUNGSARI
Jl.Sukarandeg No. 56 Desa Gunungsari Pagaden-Subang Kode Pos 41252

SURAT KETERANGAN
NOMOR: 474/ /PEMDES

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Pagaden
Kabupaten Subang, menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : ATI SUMIATI

NIK :-
Tempat Tgl.lahir : Subang, 18-08-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Gardulangkap RT002 RW001 Desa Gunungsari
Kecamatan Pagaden Kabupaten Subang

Orang tersebut adalah Penduduk Desa kami, dan terdapat perbedaan Data
sebagai berikut :

Nama : ATI SUMYATI dan SUMYATI

Maka Kami terangkan perbedaan Data tersebut masih pada orang yang sama
(Orangnya itu-itu juga) dan data yang sebenarnya sesuai Adalah : SUMYATI.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan bagi Pihak
yang berkewajiban agar menjadi Tahu dan maklum adanya.

Gunungsari, 09 Agustus 2017

Pj. KEPALA DESA GUNUNGSARI

APENDI TISWANTO
Nip, 19730605 200701 1 018
32130758127
00001