Keterangan Beda Nama1

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
JL. Diponegoro No. 345 Banjarsari
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/257/VII/2023
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten
Cilacap, menerangkan :
1. Identitas pada e-KTP dan KK :
Nama : RATINEM
NIK : 3301054602690005
Tgl. Lahir : 06/02/1969
2. Identitas pada Sertifikat (Tanda Bukti Hak Milik) Tanah :
Nama : RATINEM
Tgl. Lahir : 06/02/1962
No. Sertifikat : 00204
Tanggal Sertifikat : 08/08/2007
Luas : 1.211 m2
Bahwa perbedaan Tgl. Lahir pada e-KTP dan KK dengan pada Sertifikat tersebut diatas adalah
satu orang yang sama.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Banjarsari, 27 Juli 2023

Kepala Desa Banjarsari
SURATMAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/177/VI/2023
1. Identitas pada e-KTP :

Nama : PARIYO
NIK : 3301052012740002
Tempat, Tgl. Lahir : Grobogan, 20/12/1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ketapang Wetan, RT. 001/003
Desa Banjarsari, Kec. Nusawungu
Kab. Cilacap Prov. Jawa Tengah
2. Identitas Pada STNK Sepeda Motor :

Nomor Registrasi : R-2437-WT
Nama : MUHAMAD SUPARYO
Alamat : Ketapang Wetan, RT. 01/03 Banjarsari
NSWG Cilacap
Merk : Honda
Tipe : NF125 TR
Nomor Mesin : JB91E2223917
Nomor Rangka : MH1JB9125AK229941
Bahwa nama PARIYO pada e-KTP dengan nama MUHAMAD SUPARYO pada STNK
tersebut diatas adalah satu orang yang sama.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya
Banjarsari, 19 Juni 2023

SURATMAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/126/V/2023

Nama : ANI LESTARI
NIK : 3301056701900002
Tempat/ Tgl. Lahir : Cilacap, 27/01/1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Kab. Cilacap, Prov. Jawa Tengah
4. Identitas pada Ijazah :

Nama : WARSINI
Nomor : DN-O3 DI 0549896
Nama Ayah : SUDIHARJO
Bahwa nama ANI LESTARI dan WARSINI tersebut diatas adalah satu orang yang sama dan
nama yang dipakai adalah WARSINI. Orang tersebut merupakan warga Desa Banjarsari yang
beralamat di Dusun Ketapang Wetan RT. 005 Rw. 003 Desa Banjarsari.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : Banjarsari, 08 Mei 2023

Kepala Camat Nusawungu, Kepala Desa Banjarsari
(………………………………………..) SURATMAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/75/IV/2020

Nama : SUDIHARJO LASIMIN
NIK : 3301053112690001
Tempat, Tgl. Lahir : Cilacap, 31/12/1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
4. Identitas pada KK :
Nama : SUDIHARJO
NIK : 3301053112690001
Agama : Islam
5. Pada Akta Nikah :

Nomor : 599/14/II/1992
Tangal : 15-02-1992
Nama : LASIMIN
Perbedaan nama pada e-KTP, Kartu Keluarga dan Akta Nikah tersebut diatas benar-benar
merupakan satu orang yang sama.
Banjarsari, 17 Maret 2020
SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/115/IV/2023
5. Identitas pada e-KTP dan Ijazah :

Nama : SUSI SUSANTI
NIK : 3301054801940006
Agama : Islam
Alamat : Dusun Ketapang Kulon, RT. 005/002
6. Identitas pada Databasse Disdukcapil :

Nama : SUSI SUSANTI
NIK : 3301054801940006
Bahwa tanggal lahir yang benar adalah yang tertulis pada e-KTP dan Ijazah yaitu :
08/01/1994.
Banjarsari, 11 April 2023

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ /XII/2022

Nama : KALIMATUS SA ‘DIYAH
NIK : 3301054902820007
Agama : Islam
8. Identitas pada Kartu Indonesia Sehat :

Nama : KHALIMATUSSADIYAH
No Kartu : 0000523023063
Tanggal Lahir : 09 Februari 1982
NIK : 3301054902820001
Faskes Tingkat I : Nusawungu II
Bahwa perbedaan Nama dan NIK pada e-KTP/KK dengan pada Kartu Indonesia Sehat tersebut
diatas adalah merupakan satu orang yang sama dan merupakan warga Desa Banjarsari yang
berdomisili sesuai alamat tersebut di atas.
Banjarsari, 09 Desember 2022

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/49/II/2023
Nama : MUNJIRAN HADI SUTOMO

NIK : 3301052504680002
10. Identitas pada Sertifikat (Tanda Bukti Hak Milik) Tanah :
Nama : MUJIRAH HADI SUTOMO

Tanggal : 27/12/2018
Luas : 1.083 m2
Bahwa perbedaan Nama pada e-KTP dan KK dengan pada Sertifikat tersebut diatas adalah satu
orang yang sama.
Banjarsari, 13 Februari 2023

SURATMAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/235/XII/2022
11. Identitas pada KTP :

Nama : SUSPARYANTI
NIK : 3301056909830004
12. Identitas pada PASPORT

Nama : SUSPARYANTI MADMIARDI
NIK : 3301056909830004
Bahwa perbedaan Nama diatas adalah satu orang yang sama.

a.n. Kepala Desa Banjarsari
Sekretaris Desa
OKTRI MANGGI ASTUTI, S.Pd.

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/226XII/2022

Nama : DEWI FATHUR ROHMAH
NIK : 3301056004060002
Agama : Islam
Alamat : Dusun Dewa, RT. 004/005

Nama : DEWI FATUR ROHMAN
No Kartu : 0000523283859
Tanggal Lahir : 20 April 2006
NIK : 3301056004060002
Bahwa perbedaan Nama pada KK dengan pada Kartu Indonesia Sehat tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama dan merupakan warga Desa Banjarsari yang berdomisili sesuai
alamat tersebut di atas.

Sekretaris Desa,

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/225/XII/2022

Nama : KALIMATUS SA ‘DIYAH
NIK : 3301054902820007
Agama : Islam

Nama : KHALIMATUSSADIYAH
No Kartu : 0000523023063
Tanggal Lahir : 09 Februari 1982
NIK : 3301054902820001
Bahwa perbedaan Nama dan NIK pada e-KTP/KK dengan pada Kartu Indonesia Sehat tersebut

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/242/XI/2022

Nama : SUKARDI AHMAD SOLIHIN
NIK : 3301051309760003
Tempat/ Tgl. Lahir : Cilacap, 13-09-1976
18. Identitas pada KK

Nama : SUKARDI
NIK : 3301051309760003
Bahwa perbedaan Nama tersebut diatas adalah satu orang yang sama.
Banjarsari, 24 Nopember 2022

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/241/XI/2022

Nama : EMI ATI
NIK : 3301056505620004

Nama : EMI ATI
NIK : 3301055705710009
Bahwa perbedaan NIK tersebut diatas adalah satu orang yang sama.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/192/VIII/2022

Nama : DANI SUSANTO
NIK : 3301052512960006
Tempat/ Tgl. Lahir : Cilacap, 25 Desember 1996
22. Identitas pada PASPORT

Nama : DANI SUSANTO
NIK : 3301052512960006
Tempat/ Tgl. Lahir : Cilacap, 25 Desember 1994
Bahwa perbedaan tahun lahir yang diatas adalah satu orang yang sama.
Banjarsari, 15 September 2022

Sekretaris Desa

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/194/VIII/2022

Nama : SURATI
NIK : 3301057012870010
24. Identitas pada Surat Pemberitahuan Pengambilan BLT BBM dan Program Sembako
Nama : SURYATI
Nomor Danom : 53200/3301052003/555
NIK : 3301105008850026
Bahwa perbedaan Nama dan NIK pada KK dengan pada Surat Pemberitahuan Pengambilan
BLT BBM dan Program Sembako tersebut diatas adalah satu orang yang sama.

Sekretaris Desa

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/238/VIII/2022

Nama : MARTO MIHARJO. S
NIK : 3301051505500004
26. Identitas pada Sertifikat:

Nama : MARTO MIHARJO LAMINEM
Tanggal : 24/11/1994
Luas : 2.550 m2
Bahwa perbedaan Nama pada e-KTP dan KK dengan pada Sertifikat tersebut diatas adalah satu
orang yang sama.
Banjarsari, 08 Agustus 2022

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/434/XII/2021

Nama : SUWIMEN
NIK : 3301057112680083
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Identitas pada SPPT Tanah :

Nama : SAINEM
NOP : 33.01.160.003.043-0044.0
Alamat Tanah : Banjarsari, RT. 006 RW. 002, Kec.Nusawungu
Luas Tanah : 1.014 m2
Perbedaan nama pada e-KTP dan SPPT tanah tersebut diatas benar-benar merupakan satu orang
yang sama.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
No Kode Desa. 3301052003
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/255/X/2021
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Banjarsari Kecamatan

Nusawungu Kabupaten Cilacap, menerangkan bahwa :
1. Pada e-KTP :
Nama : SUWARTI
Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 07/12/1972
NIK : 3301054712720001
Alamat : Dusun Ketapang Wetan, RT. 002 RW. 003
Desa Banjarsari, Kec. Nusawungu, Kab. Cilacap
2. Di BNBA Kemensos :
Nama : SUWARTI
NIK : 3301054712720001
No. KK : 3301050512100001
Alamat : Dusun Api-api, RT. 006 RW. 003
Kedungbenda Nusawungu Cilacap Jawa Tengah
Kedua nama atau data tersebut diatas adalah benar-benar satu orang dan benar
warga Desa Banjarsari Kec. Nusawungu Kab. Cilacap serta berhak menerima bantuan.
Surat keterangan ini digunakan untuk persyaratan mengambil Kartu KKS.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagimana
mestinya.
Banjarsari, 18 Oktober 2021

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/208/IX/2021
1. Identitas pada Akta Kelahiran dan KK :

Nama : EKA SUDIONO
NIK : 3301051109950004
Nama Orang TuaAyah : LAPIN HADI MARZUKI

Nomor : DN-03 Mk 0040912
Tangal : 15 Mei 2015
Nama : EKA SUDIONO
Nama Orang Tua/Ayah : HADI MARZUKI
Bahwa perbedaan Nama Orang Tua/Ayah pada Akta Kelahiran dan KK dengan pada Ijazah
tersebut diatas adalah merupakan satu orang yang sama.
SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/406/XI/2021

Nama : SOLAIBAH
NIK : 3301057112620108
28. Identitas pada Buku Rekening BRI :

Nomor : 6678-01-032297-53-3
Tangal : 19 November 2021
Nama : SOLIBAH
Bahwa perbedaan Nama pada e-KTP dan KK dengan pada Buku Rekening tersebut diatas
adalah merupakan satu orang yang sama.
Banjarsari, 22 November 2021
Sekretaris Desa,

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/207/VIII/2021

Nama : SUDIN
NIK : 3301051102680001

Nomor : 678701037980536
Tangal : 27 Agustus 2021
Nama : SUTIMONG AL ASWANDI
Bahwa perbedaan Nama pada e-KTP dan KK dengan pada Buku Rekening tersebut diatas
adalah merupakan satu orang yang sama.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/180/VI/2021

Nama : TURAHMAT
NIK : 3301052907780005

Nomor : 667801031882539
Tangal : 08 Juni 2021
Nama : HADI NUROHMAT
Bahwa perbedaan Nama pada e-KTP dengan pada Buku Rekening tersebut diatas adalah

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/179/VI/2021

Nama : RICHARSO
NIK : 3301050604720008

Nama : KARSO
NIK : 330105004720009
Bahwa perbedaan Nama dan NIK pada e-KTP dengan pada KK tersebut diatas adalah

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/178/V/2021

Nama : RASIMIN ALIAS DARMONO
NIK : 3301050501620005
36. Identitas pada Sertifikat dan SPPT :

Nama : DARMONO
No. SPPT/No. Sertifikat : 33.01.160.003.042-0036.0 / ................................
Tanggal : .............................................................................
Bahwa perbedaan Nama pada e-KTP dan KK dengan pada Sertifikat dan SPPT tersebut diatas
adalah satu orang yang sama.
Banjarsari, 07 Mei 2021
SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/133/V/2021

Nama : PAISUN MUHAMAD IHWANI
NIK : 3301051406800001
38. Identitas pada Akta Nikah :

Nama : PAISUN MOHAMAD IHWANI
No. Akta Nikah : 263/80/II/2011
Tanggal : 01/02/2011
Bahwa perbedaan Nama pada e-KTP dan KK dengan pada Akta Nikah tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama dan nama yang dipakai adalah PAISUN MUHAMAD IHWANI.
Kaur Umum dan Perencanaan,
SUTARNO, S,Kom

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/130/IV/2020

Nama : WILDAN AMIRUL FAJRI
NIK : 3301051505000007
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Simanis, RT. 003/004

No Kartu : 0001615976954
Tanggal Lahir : 15/02/2000
NIK : 3301051505000007
Bahwa perbedaan Tanggal Lahir pada e-KTP/KK dengan pada Kartu Indonesia Sehat tersebut

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/130/IV/2021

NIK : 3301054902030001
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
9. Identitas pada Kartu Peserta ASKES :

Nama : TRISNA FEBRIATI M.P
Nomor Peserta : 0000166540048
Tanggal Lahir : 09/02/2003
Perbedaan nama pada e-KTP dan Kartu Peserta ASKES tersebut diatas benar-benar merupakan
satu orang yang sama.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/68/III/2021

Nama : YATEM
NIK : 3301054111710005
Agama : Islam

Nama : JATEM
NOP : 33.01.160.003.041-0074.0
Alamat Tanah : Banjarsari, RT. 001 RW. 004, Kec.Nusawungu
Luas Tanah : 266 m2
yang sama.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/62/III/2021
Cilacap, menerangkan bahwa :
1. Identitas pada Surat Pendaftaran Pergi Haji (SPPH):

Nama : SANMARDI
NIK : 3301052502520005
2. Identitas pada Ijazah MA :

Nomor : Mak/13/PP.01.1/1160/1992
Tangal : 02 Juni 1992
Nama : DASIMAN
Nama Orang tua : SAN MARDI
Perbedaan NAMA tersebut diatas adalah merupakan satu orang yang sama, dan nama yang
dipakai adalah SAN MARDI.
Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagimana mestinya.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/837/XII/2020

Nama : TRI MEI WARDANI HESTI LESTARI
Nomor : DN-O3 Mk 0003561
Nama Ayah : Marjo Suwardi

Nama : TRI MEI WARDANI HETI LESTARI
No. Akta Nikah : 0494/002/VIII/2017
Bahwa perbedaan Nama pada Ijazah dengan pada Akta Nikah tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama dan nama yang dipakai adalah TRI MEI WARDANI HESTI
LESTARI.
SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/837/XII/2020

Nama : TRI MEI WARDANI HESTI LESTARI
Nomor : DN-O3 Mk 0003561

Nama : TRI MEI WARDANI HETI LESTARI
No. Akta Nikah : 0494/002/VIII/2017
Bahwa perbedaan Nama pada Ijazah dengan pada Akta Nikah tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama dan nama yang dipakai adalah TRI MEI WARDANI HESTI
LESTARI.
SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/816/XII/2020
Nama : SUGIYEM dengan NIK : 3301056409850003 dengan Nama : PRISKILA dengan NIK :
3173066409850010 adalah merupakan satu orang yang sama dan nama yang dipakai adalah :
SUGIYEM dengan NIK : 3173066409850010.

Sekretaris Desa,

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/593/XI/2020

Nama : SAMINAH
NIK : 3301054107650087
Agama : Islam

Nama : AMINAH
No Kartu : 0001015533077
Alamat : Dusun Dewa Jl. Siwatu RT. 04 RW. 06
NUSAWUNGU CILACAP
Tanggal Lahir : 25 Mei 1954
NIK : 3301056505540002
Bahwa perbedaan Nama, NIK, Tanggal Lahir pada e-KTP/KK dengan pada Kartu Indonesia
Sehat tersebut diatas adalah merupakan satu orang yang sama dan merupakan warga Desa
Banjarsari yang berdomisili sesuai alamat tersebut di atas.

Sekretaris Desa,

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/566/X/2020
3. Pada e-KTP dan KK :

Nama : KASIR SUBIATNO
NIK : 3301050407680003
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
4. Pada Sertifikat Hak Milik Tanah :

NIB : 11.30.16.03.00111
Luas : ± 482 m2
Nama : KASIR SUBIATNO
Perbedaan Tanggal Lahir tersebut diatas adalah merupakan satu orang yang sama, dan
Tanggal Lahir yang benar adalah sesuai pada e-KTP dan KK.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan permohonan perbaikan data Sertifikat
Hak Milik.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/342/IX/2020

Nama : MARSONO
NIK : 3301052011780002

Nomor : 667801008663534
Tangal : 18 April 2016
Nama : HADI SUMARSONO
benar adalah sesuai pada e-KTP dan KK, orang tersebut merupakan warga Desa Banjarsari yang
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagimana mestinya.

Sekretaris Desa,

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/240/VIII/2020

Nama : SITI NAIMAH
NIK : 3301055212610005
Agama : Islam

Nama : SITI AMINAH
No Kartu : 0002646667315
Alamat : Simanis RT. 001 RW. 004
Banjarsari
Tanggal Lahir : 12 Desember 19618
NIK : 3301055212610005
Bahwa perbedaan Nama pada e-KTP/KK dengan pada Kartu Indonesia Sehat tersebut diatas
adalah merupakan satu orang yang sama dan merupakan warga Desa Banjarsari yang berdomisili
sesuai alamat tersebut di atas.

Sekretaris Desa,
OKTRI MANGGI ASTUTI, S.Pd

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/238/VIII/2020

Nama : DESI EKA NUR SETYANINGSIH
NIK : 3301057012940001
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Nama : DESI EKA NURSETYA NINGSIH
Nomor : 1102
Tanggal : 30/11/2018
NIB : 11.30.16.03.00993
Luas : ± 621 m2
benar adalah sesuai pada e-KTP, orang tersebut merupakan warga Dusun Ketapang Kulon, RT.
003/002, Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.
Banjarsari, 07 Juli 2020

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/77/IV/2020

Nama : ROBIYATUN NINGSIH
NIK : 3301055912840005
Agama : Islam

Nama : ROBIYAH KARTAYETNA
NOP : 33.01.160.003.047-0010.0
Alamat Tanah : JL Nagalintang, Desa Banjarsari, Kec.Nusawungu
Luas Tanah : 448 m2
yang sama.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/75/IV/2020

Nama : SUDIHARJO LASIMIN
NIK : 3301053112690001
Agama : Islam

Nama : SUDIHARJO
NIK : 3301053112690001
Agama : Islam
16. Pada Akta Nikah :

Nomor : 599/14/II/1992
Tangal : 15-02-1992
Nama : LASIMIN
Perbedaan nama pada e-KTP, Kartu Keluarga dan Akta Nikah tersebut diatas benar-benar

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/84/IV/2020

Nama : JEMINEM
NIK : 3301054902590003
Tempat, Tgl. Lahir : Cilacap, 09-02-1959
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Dewa No. 005 RT. 04/05
Nama : JEMINEM
NIK : 3301056812560004
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Dewa No. 005 RT. 04/05
Bahwa Kedua Identitas Tersebut diatas adalah benar-benar satu Orang , Yang merupakan
warga Desa Banjarsari yang berdomisili sesuai alamat tersebut di atas.
Surat Keterangan ini digunakan untuk Persyaratan berobat dirumah sakit

A.n. Kepala Desa Banjarsari
Sekretaris Desa
OKTRI MANGGI ASTUTI, S. Pd

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/05/I/2020

Nama : BUANG S
NIK : 3301051402630005
Agama : Islam
Pekerjaan : Perangkat Desa
2. Pada Surat Izin Mengemudi (SIM) C :
Nama : BUANG AHMAD SUHARJO
Alamat : Desa Banjarsari, RT. 005/006
Kec. Nusawungu, Kab. Cilacap
Pekerjaan : Swasta
No. SIM : 630214230374
Tanggal : 19-01-2015
Bahwa perbedaan Nama dan Tgl. Lahir yang tertulis pada e-KTP dengan yang tertulis pada
Surat Izin Mengemudi (SIM) C tersebut diatas adalah satu orang yang sama dan merupakan warga
Desa Banjarsari yang berdomisili sesuai alamat tersebut di atas.
Banjarsari, 10 Januari 2020

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/240/XI/2019

Nama : SATINO
NIK : 3301051608760006
Tempat/ Tgl. Lahir : Cilacap, 16-081978
Agama : Islam
2. Identitas pada Buku nikah :

Nama : SATINO TITIN
NIK : 3301051608760006
Tempat/ Tgl. Lahir : Cilacap, 16-081978
Agama : Islam
Bahwa perbedaan Nama pada e-KTP/KK dengan pada Buku Nikah tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama dan merupakan warga Desa Banjarsari yang berdomisili sesuai
alamat tersebut di atas.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 232/ XI/ 2019
1. Pada Akta Kelahiran

Nomor : 19.201/Dsp/1992.
Tanggal : 02 Nopember 1992
Nama : TOHIDAN
2. Pada STTB Sekolah Dasar

Nomor : 803/A/1971
Tanggal : 31 Desember 1971
Nama : TOCHIDAN
3. Pada STTB Sekolah Teknik (ST)
Nomor : 090/A/I/1974
Nama : TOHIDAN
4. Pada STTB Sekolah Teknologi Menengah (STM)

Nomor : XII Cp. 044349
Tanggal : 23 Pebruari 1979
Nama : TOHIDAN
5. Pada SKCK
Nomor : SKCK/YANMAS/2288/YAN.2.3/X/2019/INTELKAM
Tanggal : 22 Oktober 2019
Nama : TOCHIDAN ALMA’SUM
6. Pada Kartu Keluarga

Nomor : 3301051507100011
Tanggal : 20 Juni 2019
7. Pada e-KTP
NIK : 3301050904580005
Tanggal : 14 Nopember 2012
Perbedaan nama di atas merupakan satu orang yang sama dan nama yang dipakai adalah
TOCHIDAN ALMA’SUM, orang tersebut merupakan Warga Desa Banjarsari yang beralamat di
Dusun Ketapang Wetan, RT. 005 RW. 003.

Kepala Desa Banjarsari,
SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 045.2/220/XI/2019
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : SURATMAN
Jabatan : Kepala Desa Banjarsari
Dengan ini menerangkan :
Bahwa nama Ayah kandung SUJI NURHATI (Ahli Waris)
Di KK : MARTA.S adalah benar
Di Buku Nikah : MARTA SUWIRYA adalah salah
Data yang digunakan sesuai KK yaitu MARTA.S
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan
mengurus BPJS Ketenagakerjaan.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283

Nomor : 045.2/220/XI/2019
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : SURATMAN
Jabatan : Kepala Desa Banjarsari
Dengan ini menerangkan :
Bahwa nama Ayah kandung HARIYANTO (Tenaga Kerja)
Di KK : ATMO. H adalah benar
Di Buku Nikah : ATMOHARSONO adalah salah
Data yang digunakan sesuai KK yaitu ATMO. H
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat dipergunakan
mengurus BPJS Ketenagakerjaan.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/4/I/2020

Nama : RUDI WINARKO
NIK : 3301051005780002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Nama : RUDIWINARKO
No Kartu : 0000523961842
Alamat : Jl. Pring Kuning RT. 002 RW. 003
Dusun Ketapang Wetan
Tanggal Lahir : 10 Juni 1978
NIK : 3301051006780009
Bahwa perbedaan Nama, NIK dan Tanggal Lahir pada e-KTP/KK dengan pada Kartu
Indonesia Sehat tersebut diatas adalah merupakan satu orang yang sama dan merupakan warga Desa
Banjarsari yang berdomisili sesuai alamat tersebut di atas.

Sekretaris Desa,

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/206/X/2019
51. Identitas pada e-KTP dan KK

Nama : TASIR ALIAMI WIJOYO
NIK : 3301050804820007
Agama : Islam
Nama Ayah : Nawito
52. Identitas pada Akta Kelahiran

Nama : TASIR
Nomor : 00414/Dis/1998
Tanggal : 21/01/1998
Nama Ayah : Nawito
Nama yang tertulis pada e-KTP dan KK adalah TASIR ALIAMIWIJOYO sedangkan pada
Akta Kelahiran tertulis TASIR, bahwa perbedaan nama tersebut adalah merupakan satu orang yang
sama dan nama yang di pakai adalah TASIR ALIAMI WIJOYO. Orang tersebut merupakan
warga Desa Banjarsari dengan alamat sesuai diatas.

SURATMAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/233/X/2019
53. Identitas pada e-KTP

Nama : SANURJI
NIK : 3301051202710002
Agama : Islam

Nama : NGASIMUN SANURJI
NIK : 3301051702700001
Agama : Islam
55. Identitas pada Ijazah anak

Nomor : DN-03 Dd/06 0098719
Nama : KENTI AGUSTINA
Nama orang tua/ wali : NGASIMUN SANURJI
NISN : 0053275925
Perbedaan nama SANURJI pada e-KTP, NGASIMUN SANURJI pada KK dan pada Ijazah
anak tersebut diatas adalah satu orang yang sama, dan merupakan warga Desa Banjarsari dengan
alamat sesuai diatas.

SUTARNO, S.Kom

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 228/ X/ 2019

Nama : PUJIONO
NIK : 6101101206830005
Agama : Islam
57. Identitas pada BDT :

Nama : PUJIYONO
NIK : 3301051206830002
Bahwa perbedaan Nama dan NIK pada e-KTP/KK dan pada data BDT tersebut diatas adalah
merupakan satu orang yang sama dan merupakan warga Desa Banjarsari yang berdomisili di
Dusun Ketapang Wetan, RT. 003 RW. 003.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 192/ IX/ 2019
Pada Sertifikat Hak Milik Tanah :

Nama : SUPARYO
Nomor : 1086
Tanggal : 30-11-2018
NIB : 11.30.16.03.01815
Luas : 253 m2
Terdapat kekeliruan penulisan luas tanah, berdasarkan hasil ukur petugas PTSL luas tanah yang
benar adalah : 1.527 m2 , Sertifikat Hak Milik tersebut diatas sedang dalam proses pembetulan di
BPN.

SURATMAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 203/ VIII/ 2019

Nama : KARSO SUWITO
NIK : 1802031212500007
Tempat/tanggal lahir : Banjarsari, 12-12-1950
Agama : Islam
Alamat : Sendang Ayu, RT. 007 RW. 016
Kec. Padang Ratu
Kab. Lampung Tengah
59. Pada Sertipikat Hak Milik Tanah :

Nama : TASIMUN
Tanggal Lahir : 30 Desember 1940
Nomor : 117
Tanggal : 02 Januari 1998
Luas : ± 1.387 m2
Alamat Objek : Dusun Ketapang Kulon, RT. 001 RW. 002
Kab. Cilacap
Perbedaan Nama dan Tanggal Lahir tersebut diatas adalah merupakan satu orang yang sama.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 169/ VIII/ 2019
60. Identitas pada KK dan Kartu Indonesia Sehat :

Nama : KATEM
NIK : 3301057010700004
Agama : Islam

Nama : KATEM
NIK : 3301057010700001
Agama : Islam
Bahwa perbedaan NIK pada KK/Kartu Indonesia Sehat dengan pada e-KTP tersebut diatas
adalah merupakan satu orang yang sama dan merupakan warga Desa Banjarsari yang berdomisili di
Dusun Dewa, RT. 001 RW. 006 Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.
Sekretaris Desa

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 190/ VIII/ 2019

Nama : MARSONO
NIK : 3301051111800003
Agama : Islam

Nama : MARSONO
No Kartu : 0000522901034
Alamat : Jl. Depok RT. 01 RW. 03 Dusun Ketapang Wetan
Tanggal Lahir : 11 Nopember 1980
NIK : 3301051111800003
Faskes Tingkat I : Nusawungu
Bahwa perbedaan Alamat pada e-KTP/KK dan pada Kartu Indonesia Sehat tersebut diatas
adalah merupakan satu orang yang sama yang berdomisili di Dusun Ketapang Wetan, RT. 004
RW. 003 Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.
Sekretaris Desa

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 115 / VI/ 2019
8. Pada ijazah Sekolah Menengah Pertama

Nomor : DN-03 DI 0084335
Tanggal : 07 Mei 2010
Nama : EDI SUTRISNO
Nama Ayah : SAN SUNARTO

Nomor : 3301052601051596
Tanggal : 14-03-2018
Nama : EDI SUTRISNO
Nama Ayah : SUKIR
Perbedaan nama Ayah pada Ijazah dan Kartu Keluarga tersebut diatas benar-benar merupakan
satu orang yang sama yaitu Ayah dari EDI SUTRISNO.
SUTARNO, S.Kom

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 110/ V/ 2019

Nama : AAT YUDIATNO
NIK : 3301051703690005
Agama : Islam
Alamat : Buaran Gang 4, RT. 003/004
Desa Buaran Kradenan, Kec. Pekalongan Selatan
Kota. Pekalongan Prov. Jawa Tengah
65. Identitas pada SPPT PBB Tahun 2019 :

Nama : AAT SUDIATNO
NOP : 33.01.160.003.021-0060.0
Luas : ± 1.485 m2
Bahwa perbedaan Nama pada e-KTP dan pada SPPT tersebut diatas adalah merupakan satu
orang yang sama dan objek tanah tersebut merupakan Hak Milik dari Saudara AAT YUDIATNO
beralamat sesuai pada data e-KTP tersebut di atas, yang saat ini berdomisili di Dusun Ketapang
Wetan, RT. 005 RW. 003 Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 67/ III/ 2019
66. Identitas di KK dan KTP

Nama : SUGIYATNO
NIK : 3301052205870001
Tempat/tanggal lahir : Cilacap, 22-05-1987
Agama : Islam
67. Pada SPPT PBB :
Nama : TUGIYATNO TARSINAH
NOP : 33.01.160.003.030-0004.0
Tanggal : 20 Februari 2018
Luas : ± 561 m2
Bahwa perbedaan nama pada KK dan e-KTP yang tertulis SUGIYATNO dan pada SPPT PBB
tertulis TUGIYATNO TARSINAH adalah merupakan satu orang yang sama.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/39/III/ 2019
68. Identitas di Kutipan Akta Perceraian :

Nomor : 56/Pdt.G/2013/PN.Clp.
Nama : WASIRAH
69. Nama di e-KTP dan KK :

Nama : IRA DARMA
NIK : 3301054808760003
Tempat/ Tanggal Lahir : Cilacap, 08-08-1976
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Desa Banjarsari. Kec. Nusawungu, Kab. Cilacap
Bahwa WASIRAH dan IRA DARMA adalah orang yang sama dan nama yang digunakan
sampai sekarang adalah IRA DARMA sesuai dengan data-data yang lain seperti e-KTP, KK, Akta
Bikah, SIM, Rekening Listrik, Sertifikat Tanah, Buku Tabungan, ATM dan lain-lain.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 23/ I/ 2019

Nama : SUPRIYANTO
Nomor : 00200
Tanggal : 08 Agustus 2007
NIB : 11.30.16.03.00128
Luas : ± 1.002 m2
71. Pada SPPT PBB Tahun 2019 :

Nama : SUPRIYANTO
NOP : 33.01.160.003.039-0046.0
Luas : ± 1.022 m2
Bahwa perbedaan luas pada Sertifikat Hak Milik Tanah dan pada SPPT tersebut diatas adalah
merupakan objek tanah yang sama atas nama : SUPRIYANTO yang berdomisili di Dusun Ketapang
Wetan, RT. 001 RW. 003 Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 10/ I/ 2019
72. Identitas di KK
Nama : AGUS SUROTO
NIK : 3301052509910004
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Depok, RT. 05/01
Nama Ayah : JENAL ABIDIN
73. Identitas di Akta Kelahiran

Nama : AGUS SUROTO
Nomor : 19055/Dis/2019
Tanggal : 24/02/2009
NIK : 3301052509910004
Nama Ayah : JAENAL ABIDIN
Bahwa perbedaan nama ayah pada KK yang tertulis JENAL ABIDIN dan pada Akta Kelahiran
tertulis JAENAL ABIDIN adalah merupakan satu orang yang sama dan merupakan ayah kandung
dari AGUS SUROTO.

Sekretaris Desa

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 11/ I/ 2019
- Nama di KTP/ KK : MUNTHOHIROH

- NIK : 3604095407710004
- Tempat/tanggal lahir : Ciamis, 14/07/1971
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
- Alamat : Dusun Simanis, RT. 03 RW. 04
Kab. Cilacap
- Nama di Pasport : MUNTHOHIROH

- Tempat/tanggal lahir : Ciamis, 14/07/1977
- Kewarganegaraan/ Agama : WNI/ Islam
- Jenis Kelamin : Perempuan
- Nomor Pasport : AS462231<21DN7707146F1801064<<02
- Keterangan : Orang tersebut benar-benar penduduk Desa Banjarsari,
Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap dan tanggal
lahir tersebut di atas adalah tanggal lahir satu orang.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 238/ XII/ 2018
74. Identitas di KTP dan KK

Nama : TUMINEM
NIK : 3301056507740007
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
75. Identitas di SPPT
Nama : TUMINEM HENDRO SUDRAJAT
NOP : 33.01.160.003.011-0034.0
Alamat : RT. 05/01
Kedua Identitas tersebut diatas adalah satu orang yang sama dan saat ini berdomisili diwilayah
Dusun Simanis, RT. 01/04 Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.

SURATMAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 287/ IX/ 2018
10. Pada ijazah Sekolah Dasar

Nomor : DN-03 Dd 0050853
Nama : FAUZIAH AMELIA SAFIRA
Nama orang tua : MOHAMAD AMIN HADI
Nomor : DN-03 DI 0083934
12. Pada ijazah Sekolah Menengah Atas

Nomor : DN-03 MA 0010354
Nomor : 5043/U/JB/1998
Tanggal : 09 Juli 1998

Nomor : 3301051402110011
Nama orang tua : M. AMIN HADI
15. Pada Akta Nikah

Nomor : 539/38/XI/91
Tangl : 18-11-1991
Nama : M. AMIN HADI
Orangtua dari : FAUZIAH AMELIA SAFIRA
Perbedaan nama orang tua pada Ijazah, Akta Kelahiran, Kartu Keluarga dan Akta Nikah
tersebut diatas benar-benar merupakan satu orang yang sama yaitu orangtua dari FAUZIAH
AMELIA SAFIRA.

SURATMAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 262 / VIII/ 2018
16. Pada ijazah Sekolah Dasar

Nomor : DN-03 Dd 0017389
Nama : OKTRI MANGGI ASTUTI
Nama orang tua : SADIR

Nomor : DN-03 DI 0009285
18. Pada ijazah Sekolah Menengah Atas

Nomor : DN-03 MA 0020488

Nomor : 39745/TP/I/2013
Nama orang tua : SANDIRJA

Nomor : 3301052601054218
Tanggal : 12 September 2018
Nama orang tua : SANDIRJA
21. Pada Akta Nikah

Nomor : 128344
Nama : SARIMUN
Orangtua dari : OKTRI MANGGI ASTUTI
Perbedaan nama orang tua pada Ijazah, Akta Kelahiran, Kartu Keluarga dan Akta Nikah
tersebut diatas benar-benar merupakan satu orang yang sama yaitu orangtua dari OKTRI
MANGGI ASTUTI.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283

Nomor : 045.2/ 104/ V/ 2019
1. Identitas di KK dan KTP :

Nama : DASIYEM
NIK : 3301056003620002
Agama : Islam
Alamat : Dusun Depok RT. 02 RW. 01
Kab. Cilacap
2. Identitas di KIS :
Nama : DASIEM
NIK : 3301056003620005
Agama : Islam
Alamat : Dusun Depok RT. 02 RW. 01
Kab. Cilacap
Ketiga identitas tersebut diatas adalah satu orang yang sama dan merupakan penduduk Desa
Banjarsari yang berdomisili di Dusun Depok RT. 02 RW. 01 Desa Banjarsari, Kecamatan
Nusawungu Kabupaten Cilacap. Surat Keterangan ini digunakan untuk Keperluan Berobat di
Rumah Sakit.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 045.2/ 188/ V/ 2018
Nama : SUTIKNO
NIK : 3301050101690007
Tempat/tanggal lahir : Cialacap, 01/01/1969
Agama : Islam
Alamat : Dusun Ketapang Kulon, RT. 002 RW. 002
Kab. Cilacap
Orang tersebut memiliki domisili usaha di Desa Banjarsari, Nusawungu, Cilacap berkelakuan
baik dan benar-benar memiliki usaha :
“BUDIDAYA DAN PERDAGANGAN UDANG”

Sudah berjalan sejak tahun 2012 (6 Tahun) dan sudah memperoleh laba.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 185/ V/ 2018
Nama : PAIJAN SAHID CHALIMI
NIK : 3301050702750005
Agama : Islam
Kab. Cilacap
Orang tersebut adalah warga Banjarsari, Nusawungu, Cilacap berkelakuan baik, data yang
sebenarnya adalah yang sesuai dengan eKTP dan yang bersangkutan benar-benar orang yang sama
yang memiliki perbedaan identitas pada dokumen di bawah ini :
Kutipan Akta Nikah No. 318/04/VIII/1995 a.n. Paijan.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 386/ XII/ 2018

Nama : RASIMIN ALIAS DARMONO
NIK : 3301050501620005
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Ketapang Wetan, RT. 004 RW. 003
Kab. Cilacap

Nama : DARMONO
Nomor : 116
Tanggal : 02 September 1997
Luas : ± 705 m2
Kedua Nama tersebut diatas adalah satu orang yang sama dan merupakan warga Desa
Banjarsari yang berdomisili di Dusun Ketapang Wetan, RT. 004 RW. 003.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT PENGANTAR
Nomor : 045.2/ 184/ V/ 2018
Nama : PAIJAN SAHID CHALIMI

NIK : 3301050702750005
Agama : Islam
Kab. Cilacap
Orang tersebut memiliki domisili usaha di RT. 006 RW. 002, Banjarsari, Nusawungu, Cilacap
berkelakuan baik dan benar-benar memiliki usaha :
“BUDIDAYA DAN PERDAGANGAN UDANG”

Sudah berjalan sejak tahun 2012 (6 Tahun) dan sudah memperoleh laba.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ketua RT. Ketua RW.
................................................ ................................................

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/87/I/2017
Nama : SUNARMAN
NIK : 2171060706771001
Agama : Islam
Orang tersebut diatas memiliki dua identitas lain di Paspor sebagai berikut :
1. Nama : SUNAMAN
Nomor Paspor : AS 011838
2. Nama : SUNARSO
Nomor Paspor : U 057239
Adalah benar warga Desa Banjarsari, Dusun Simanis, RT. 003/004, Kec. Nusawungu, Kab.
Cilacap dan tiga nama tersebut adalah identitas satu orang.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/138/IV/ 2018
9. Identitas di KTP :
Nama : BAGUS SUWITO ASMADI
NIK : 33010502510780001
10. Identitas Pelanggan Listrik

IDPEL : 525050777518
Nama : BAGUS SAWITO ASMADI
Kedua nama tersebut diatas adalah satu orang yang saat ini berdomisili diwilayah Dusun
Ketapang Wetan, RT. 005/003, Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/ 386/ XII/ 2018
1. Identitas di KK
Nama : SUNARTO.
NIK : 3301051006830002
Agama : Islam
Alamat : Dusun Simanis, RT. 05 RW. 04
Kab. Cilacap
2. Identitas di e-KTP
Nama : SUNARTO
NIK : 3301051006830005
Agama : Islam
Alamat : Dusun Simanis, RT. 05 RW. 04
Kab. Cilacap
Kedua identitas tersebut diatas adalah satu orang yang sama dan merupakan penduduk Desa
Banjarsari yang berdomisili di Dusun Simanis, RT. 05 RW. 04 Desa Banjarsari, Kecamatan
Nusawungu Kabupaten Cilacap.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN
Nomor : 045.2/…../VI/2018
78. Identitas di KTP

Nama : ...........................................................................................
NIK : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
79. Identitas di KK
Nama : ...........................................................................................
NIK : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : ...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Kedua identitas tersebut diatas adalah satu orang yang sama, dan saat ini berdomisili di
…………………………………………………..., Desa Banjarsari, Kec. Nusawungu, Kab. Cilacap.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283

Nomor : 045.2/186/VI/2017

Nama : SITI AMINAH
Agama : Islam
81. Identitas di Rekening Bank BNI

Nama : Ibu AMINAH
No. Rekening : 0205123044
Kedua Nama tersebut diatas adalah satu orang yang sama, dan saat ini berdomisili di Dusun
Simanis, RT. 006/004, Desa Banjarsari, Kec. Nusawungu, Kab. Cilacap.

Sekretaris Desa,
MARYATI
NIP. 19700410 200701 2 036
KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283

Nomor : 045.2/156/V/2017

Nama : SANMARDI
Agama : Islam
83. Identitas di SPPT
Nama : MARDI
Kedua Identitas tersebut diatas adalah satu orang yang saat ini berdomisili diwilayah Dusun
Dewa, RT. 03/06 Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS
Nomor : 045.2/343/XI/2018
1. Identitas di KK
Nama : MISTIANTI PUTRI LESTARI
NIK : 3301056204100002
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/ Tidak bekerja
2. Identitas di Kartu Peserta Jamkesmas

Nama : MUSTIANTI PUTRI L
Nomor Kartu : 0000522858396
Alamat : Jl. Pring Kuning, RT. 005/004
Dusun Simanis, Desa Banjarsari
Kec. Nusawungu
Kedua Identitas tersebut diatas adalah satu orang yang sama dan saat ini berdomisili diwilayah
Dusun Simanis, RT. 005/004 Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.

Sekretaris Desa,

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
Nomor : 045.2/115/IV/2017
3. Nama di KTP : SUWARNI

Agama : Islam
4. Nama di SPPT : SUWARNI ASTRADINAMA

Agama : Islam
Alamat : Desa Banjarsari, RT. 01/01
Kec. Nusawungu, Kab. Cilacap
Kedua Nama tersebut diatas adalah satu orang yang saat ini berdomisili diwilayah Dusun
Ketapang Wetan, RT. 05/03 Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.

Sekretaris Desa,
MARYATI
NIP. 19700410 200701 2 036

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
Nomor : 045.2/113/IV/2017
5. Nama di KTP : KARTO DIHARJO

Agama : Islam
6. Nama di Buku Nikah : SARMAN

Agama : Islam
Simanis, RT. 05/04 Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.

Sekretaris Desa,
MARYATI
NIP. 19700410 200701 2 036

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283

Nomor : 045.2/110/IV/2017
7. Nama di KTP : SADIRAN

Agama : Islam
Alamat : Dusun Ketapang Kulon RT. 02/02
8. Nama di KIS : MADIARTO

Agama : Islam
Alamat : Jl. Diponegoro, RT. 02/02, Dusun Ketapang Kulon
Ketapang Kulon, RT. 02/02 Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.

SURATMAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283

Nomor : 045.2/108/IV/2017
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Banjarsari Kecamatan Nusawungu Kabupaten
9. Nama di KTP DAN KK : WARSIH

Agama : Islam
Alamat : Dusun Ketapang Kulon Rt. 06/02
10. Nama di KIS : WARSIH

Agama : Islam
Alamat : Dusun Ketapang Kulon Rt. 06/02
Ketapang Kulon, RT. 06/02 Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.

SURATMAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283

Nomor : 045.2/86/III/2017
11. Nama di KTP : SUNARMAN

NIK : 3301050706710015
Agama : Islam
12. Nama di Paspor : SUNARSO

No. Paspor : U 057239
Agama : Islam
Alamat : Perum Taman Raya II BLK.G/09
RT. 02/17 Belian Batam
Simanis, RT.03/04 Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.

SURATMAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283

Nomor : 045.2/76/III/2017
13. Nama di KTP : JEMINEM

Agama : Islam
14. Nama di SPPT : DJEMINEM

Agama : Islam
Simanis, RT.05/02 Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.

SURATMAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283

Nomor : 045.2/74/III/2017
15. Nama di KTP : KUSMIYATI

Agama : Islam
16. Nama di SPPT : YATI TUGIMIN

Agama : Islam
Kedua Nama tersebut diatas adalah satu orang yang saat ini berdomisili diwilayah Dusun Dewa
RT. 2/05 Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.

SURATMAN
KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283

Nomor : 045.2/70/III/2017
17. Nama di KTP : MADARJO

Agama : Islam
18. Nama di SPPT : DARJO

Agama : Islam
Ketapang Wetan RT. 01/03 Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283

Nomor : 045.2/64/III/2017
19. Nama di KK : WAYA MUKTI SEPTIAWAN

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
20. Nama di Kartu Indonesia Sehat : WAYA MUKTI SETIAWAN

Agama : Islam
Simanis RT. 03/04 Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.

Sekretaris Desa,
MARYATI
NIP. 19700410 200701 2 036

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283

Nomor : 045.2/51/II/2017
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Banjarsari Kecamatan Nusawungu

Kabupaten Cilacap, menerangkan bahwa :
1.N a m a di KK : ERVITA SEPTIA NINGRUM

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Ketapang Kulon
Desa Banjarsari Kec. Nusawungu Kab. Cilacap
2.Nama Surat Ket. Kelahiran : ERVITA SEFTIA NINGRUM

Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Ketapang kulon
Desa Banjarsari Kec Nusawungu Kab.Cilacap
Kedua Nama dan Tanggal lahir tersebut diatas adalah satu orang yang berdomisili diwilayah
Dusun Ketapang Kulon Desa Banjarsari.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagimana mestinya.

SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283
SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 581/ /IV/ 2014
Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Banjarsari Kecamatan Nusawungu

Kabupaten Cilacap, menerangkan bahwa :
Nama : JARWANTO
NIK N0. : 3301050903820001
Agama : Islam
Alamat : Dusun Depok, RT-03/01
: Desa Banjarsari Kec. Nusawungu Kab. Cilacap
Orang tersebut diatas benar – benar mempunyai usaha :

USAHA DAGANG AYAM
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagimana
mestinya.

An. Kepala Desa Banjarsari,
SEKDES
MARYATI
NIP. 19700410 200701 2 036
KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283

Nomor : 045.2/10/I/2017
1. N a m a di KK : KAMIRAH
Agama : Islam
2. Nama di SPPT : KAMIRAH MOH. SUKIJAN

Agama : Islam
Kedua Nama tersebut diatas adalah satu orang yang berdomisili diwilayah Dusun Simanis RT
06/04 Desa Banjarsari.
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagimana mestinya.
Sekretaris Desa,
MARYATI
NIP. 19700410 200701 2 036

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283

Nomor : 045.2/11/II/2017
1. N a m a di KK : ROY GINANJAR DANA WIJAYA

Agama : Islam
2. Nama di Kartu Indonesia Sehat : ROY GINANJAR

Agama : Islam
Kedua Nama tersebut diatas adalah satu orang yang berdomisili diwilayah Dusun Ketapang
Kulon RT. 06/02 Desa Banjarsari.
Banjarsari, 14 Pebruari 2017
SURATMAN

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283

Nomor : 045.2/20/II/2017
1. N a m a di KK dan KTP : SUWARNO

Agama : Islam
2. Nama di Kartu Indonesia Sehat : WARNO

Agama : Islam
Kedua Nama tersebut diatas adalah satu orang yang berdomisili diwilayah Dusun Depok RT.
04/01 Desa Banjarsari.

Sekretaris Desa,
MARYATI
NIP. 19700410 200701 2 036

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283

Nomor : 045.2/23/II/2017
1. N a m a di KK : SAN WARSITO
Agama : Islam
Alamat : DusunKetapang Kulon, RT. 03/02
Nama di KTP : MARSIMIN AL SAN WARSITO

Agama : Islam
Kedua Nama tersebut diatas adalah satu orang yang berdomisili diwilayah Dusun Ketapang
Kulon RT. 03/02 Desa Banjarsari.

Sekretaris Desa,
MARYATI
NIP. 19700410 200701 2 036

KECAMATAN NUSAWUNGU
DESA BANJARSARI
NUSAWUNGU
Kode Pos 53283

Nomor : 045.2/93/II/2017
1 . N a m a di KTP : DARMO NASIMUN

Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
2. N a m a di Akta Nikah : NASIMUN

Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
3. N a m a di Surat Ket. Usaha : DARMO

Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Ketiga Nama tersebut diatas adalah satu orang yang saat ini berdomisili diwilayah Dusun
Ketapang Wetan RT. 01/03 Desa Banjarsari, Kecamatan Nusawungu, Kabupaten Cilacap.

SURATMAN

Keterangan Beda Nama1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keterangan Beda Nama1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

1. Identitas pada e-KTP dan KK :

2. Identitas pada Sertifikat (Tanda Bukti Hak Milik) Tanah :

Banjarsari, 27 Juli 2023

1. Identitas pada e-KTP :

2. Identitas Pada STNK Sepeda Motor :

Banjarsari, 19 Juni 2023

3. Identitas pada e-KTP dan KK :

4. Identitas pada Ijazah :

Mengetahui : Banjarsari, 08 Mei 2023

3. Identitas pada e-KTP :

5. Pada Akta Nikah :

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

5. Identitas pada e-KTP dan Ijazah :

6. Identitas pada Databasse Disdukcapil :

Banjarsari, 11 April 2023

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

7. Identitas pada e-KTP dan KK :

8. Identitas pada Kartu Indonesia Sehat :

Banjarsari, 09 Desember 2022

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

9. Identitas pada e-KTP dan KK :

Nama : MUNJIRAN HADI SUTOMO

10. Identitas pada Sertifikat (Tanda Bukti Hak Milik) Tanah :

Nama : MUJIRAH HADI SUTOMO

Banjarsari, 13 Februari 2023

11. Identitas pada KTP :

12. Identitas pada PASPORT

Bahwa perbedaan Nama diatas adalah satu orang yang sama.

Banjarsari, 16 Desember 2022

OKTRI MANGGI ASTUTI, S.Pd.

13. Identitas pada KK :

14. Identitas pada Kartu Indonesia Sehat :

Banjarsari, 09 Desember 2022

OKTRI MANGGI ASTUTI, S.Pd.

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

15. Identitas pada e-KTP dan KK :

16. Identitas pada Kartu Indonesia Sehat :

Banjarsari, 09 Desember 2022

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

17. Identitas pada KTP :

18. Identitas pada KK

Banjarsari, 24 Nopember 2022

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

19. Identitas pada KTP :

20. Identitas pada KK

Banjarsari, 24 Nopember 2022

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

21. Identitas pada KTP :

22. Identitas pada PASPORT

Banjarsari, 15 September 2022

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

23. Identitas pada KK :

Banjarsari, 14 September 2022

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

25. Identitas pada e-KTP dan KK :

26. Identitas pada Sertifikat:

Banjarsari, 08 Agustus 2022

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

6. Identitas pada e-KTP :

7. Identitas pada SPPT Tanah :

Banjarsari, 27 Desember 2021

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP