PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jalan. Serayu Nomor. 44 Panderejo, Banyuwangi, Jawa Timur 68415
Telepon (0333) 422 633
Pos-el panderejo1407@gmail.com, laman www.banyuwangikab.go.id

SURAT KETERANGAN
No. 470 / / 429.609 / 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini : Lurah Panderejo Kecamatan Banyuwangi, Kabupaten
Banyuwangi , dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHAMMAD ASYARI SHOMAD

NIK. KTP : 3510162303530003
Tempat/tanggal Lahir : Banyuwangi, 23-03-1953
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Cerai Mati
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jl. Ciliwung No. 52 RT. 004 RW. 002
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi

Adalah benar-benar Penduduk Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi

Kabupaten Banyuwangi dan berdasarkan surat keterangan tanggal 08 Januari 2024 (terlampir)
orang tersebut diatas menerangkan bahwa a/n. MOHAMMAD ASYARI SHOMAD
berasal dari keluarga yang mengalami kendala finansial dan tidak bekerja sehingga tidak dapat
membayar UKT secara penuh pada semester Genap 2023 / 2024.

Surat keterangan ini digunakan untuk permohonan relaksasi UKT Univeristas Pembangunan
Nasional “ VETERAN” Jawa Timur pada periode Semester Genap TA. 2023 / 2024, untuk anaknya :

Nama : PUTRI SAKINAH AZHAAR

NPM : 20041010203

Program Studi/Fakultas : Administrasi Publik / Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Semester :8
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, 08 Januari 2024

LURAH PANDEREJO

MOCH. SAFI'I, S.A.P.

Penata
NIP. 19680119 199103 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jl. Serayu No. 44 Telp. 0333 – 422 633 Kode Pos 68415
BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN
No. 470 / / 429.609 / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini : Lurah Panderejo Kecamatan

Banyuwangi, Kabupaten Banyuwangi , dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SLAMET SUBAGIO

NIK. KTP : 3510161710710010
Tempat/tanggal Lahir : Banyuwangi, 17 Oktober 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Dr. Sutomo Gg. Jaya No.01 RT. 003 RW. 003
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi

Adalah benar-benar Penduduk Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi Kabupaten

Banyuwangi dan berdasarkan pengantar RT setempat bahwa dan pengakuan yang bersangkutan
tergolong warga tidak mampu.
Demikian surat keterangan ini digunakan untuk Persyaratan
Pengambilan sertifikat pelayaran anaknya yang bernama : DIAZ SEILA RAMADHAN Kelas : X di
SMKN 1 Kalipuro Banyuwangi

Banyuwangi, 05 Januari 2024

LURAH PANDEREJO

MOCH. SAFI'I, S.A.P.

Penata
NIP. 19680119 199103 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
KECAMATAN BANYUWANGI
KELURAHAN PANDEREJO
Jl. Serayu No. 44 Telp. 0333 – 422 633 Kode Pos 68415
BANYUWANGI

SURAT KETERANGAN
No. 470 / / 429.609 / 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini : Lurah Panderejo Kecamatan

Banyuwangi, Kabupaten Banyuwangi , dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NUKE MAYA KUSUMAWATI

NIK. KTP : 3510215810790004
Tempat/tanggal Lahir : Banyuwangi, 18 Oktober 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Cerai Hidup
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Dr. Sutomo Gg. Jaya No. 15 Lingk. Karangbaru RT. 003 RW. 003
Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi

Adalah benar-benar Penduduk Kelurahan Panderejo Kecamatan Banyuwangi Kabupaten

Banyuwangi dan benar bertempat tinggal di Alamat sesuai KTP.

Demikian surat keterangan ini digunakan untuk Persyaratan PTPS di Panderejo.

Banyuwangi, 05 Januari 2024

LURAH PANDEREJO

MOCH. SAFI'I, S.A.P.

Penata
NIP. 19680119 199103 1 005