PEMERINTAH KOTA PASURUAN

KECAMATAN PURWOREJO
KELURAHANPURWOREJO
JI. Erlangga No 6, Telp. (0343) 424861 Pasuruan 67116

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Nomor : 470 / 423. 402. 05 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Purworejo , Kecamatan Purworejo
Kota Pasuruan, menerangkan dengan sebenamya bahwa :

1. Nama Lengkap : ILHAM MAULANA

2. Tempat / Tgl.Lahir : Pasuruan, 7 Jnuari 1982
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Status perkawinan : Kawin
7. Pendidikan terakhir : Sarjana ( SI )
8. Pekerjaan : Wiraswasta
9. Nomor - KTP : 3575010701820003
10. Nomor - KK : 3575010609090002
11. Nama Kepala Keluarga : ILHAM MAULANA
12. Alamat Rumah : Perum Milleniun Residence Blok B-07 RT. 07 RW. IV
Kelurahan Purworejo Kecamatan Purworejo Kota Pasuruan
. Bahwa nama orang tersebut diatas adalah benar-benar warga Kelurahan Purworejo
Kecamatan Purworejo Kota Pasuruan berdasarkan surat pernyataan tertanggal , 21 Februari
2019 bahwa yang bersangkutan benar-benar mempunyai CV.UNTUNG TRADING
Berdomisili di Perum Milleniun Residence Blok B-07 RT. 07 RW. IV Kelurahan Kebonagung
Kecamatan Purworejo Kota Pasuruan

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Pasuruan, 20 Februari 2019

a.n LURAH PURWOREJO

ISANUDIN, SE
NIP. 19700816 198502 1 001