Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

KECAMATAN TEMPE
KELURAHAN SITAMPAE
Alamat : Jl. Bajo Lr. 4. No. 3 Sengkang 90916

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor : 473.3/15/KST/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Sitampae Kecamatan Tempe Kabupaten Wajo
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

No. Kartu Keluarga / No. KTP :-


Nama Bin / binti : ST. HANAFING
Umur : 68 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sultan Hasanuddin

Yang tersebut diatas benar telah meninggal dunia pada :


Hari / Tanggal : Kamis, 16 April 2020
Tempat Kematian : Jl. Sultan Hasanuddin, Kel. Sitampae
Sebab Kematian : Sakit

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sitampae, 20 April 2020

Imam Kelurahan Lurah Sitampae

ANDI ARIF SULHADI, S.PdI YUSRIADI, S.Sos


NIP. 19671231 200701 1 141

Anda mungkin juga menyukai