KECAMATAN TEMPE
KELURAHAN SITAMPAE
Alamat : Jl. Bajo Lr. 4. No. 3 Sengkang 90916
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Sitampae Kecamatan Tempe Kabupaten Wajo
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.