Bah Jambi III, 04 Mei 2017

Kepada
Yth. Bapak/Ibu
Tim Perivikasi / Penjaringan Calon Gamot
Nagori Bah Jambi III

Hal : Permohonan Pekerjaan

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : FERY HANDOKO

Tempat, Tanggal Lahir : Purwodadi Bah Jambi II, 17-11-1982
Usia : 34 tahun
Pendidikan Terakhir : SMA
Alamat Asal : Purwodadi Bah Jambi III
Telepon : 082162837555

Dengan ini mengajukan surat permohonan untuk menjadi kandidat Calon Gamot Nagori
Bah Jambi III.

Dengan surat permohohan ini, saya menyatakan siap untuk memberikan waktu dan
tenaga apabila di perlukan dan besar harapan saya untuk dapat mengikuti tes seleksi dan
wawancara.

Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan beberapa berkas sebagai berikut:

1. Foto Copy KTP (1 lembar)

2. Pas Foto Terbaru (3 X 4) (1 lembar)

3. Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan YME (1 lembar)

4. Surat Pernyataan Memegang Teguh Pancasila dan UUD 1945 (1 lembar)

5. Ijazah (SD, SMP, SMA) (3 lembar)

6. Akte Kelahiran (1 lembar)

7. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Puskesmas (1 lembar)

Demikian surat permohonan pekerjaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Besar
harapan saya untuk dapat diterima di. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

FERY HANDOKO
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : FERY HANDOKO
Tempat dan Tanggal Lahir : Purwodadi Bah Jambi II, 17-11-1982
Jenis Kelamin : Laki Laki
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Lengkap : Purwodadi Bah Jambi III
Pelamar formasi Perangkat Desa : Calon Gamot

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang
Maha Esa sesuai dengan keyakinan agama yang saya anut yaitu Agama Islam.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa dipengaruhi oleh siapa pun.
Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat dibuktikan bahwa saya menginkari penyataan ini,
maka saya bersedia menerima segala akibatnya sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat penyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan melamar Calon
Gamot Nagori Bah Jambi III.

Bah Jambi III, 04 Mei 2017

Bakal Calon Gamot,

FERY HANDOKO
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UUD NEGARA
REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NKRI DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : FERY HANDOKO

Tempat dan Tanggal Lahir : Purwodadi Bah Jambi II, 17-11-1982
Jenis Kelamin : Laki Laki
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Lengkap : Purwodadi Bah Jambi III
Pelamar formasi Perangkat Desa : Calon Gamot

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara,
Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

Bah Jambi III, 04 Mei 2017

Bakal Calon Gamot,

FERY HANDOKO