SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

NO 1 KELURAHAN/DESA RINGINTUNGGAL KECAMATAN GAYAM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahmad Fahrozi
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 14 September 1998
Usia : 25
Pekerjaan/Jabatan :-
Alamat : RT 01 RW 01 Ds. Ringintunggal,
Kec. Gayam, Kab. Bojonegoro

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS No: 1
Kelurahan/Desa Ringintunggal berdasarkan pengumuman Pokja Panwaslu
Kecamatan Gayam Nomor …...... tanggal 25 Desember 2023.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum
sebagaimana yang telah diubah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 7
Tahun 2023 yaitu:

1. Surat Pendaftaran
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
4. Fotocopy Ijazah
5. Pas Photo 4×6 (2 lembar)
6. Surat Pernyataan bermaterai
7. Surat Kesehatan

Dibuat di : Bojonegoro
Pada tanggal : 02 Januari 2024

Pendaftar,

(Ahmad Fahrozi)

* diisi sesuai dengan wilayah

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON
ANGGOTA PENGAWAS TPS
KELURAHAN/DESA RINGINTUNGGAL

1. Nama : Ahmad Fahrozi

2. Jenis Kelamin : Laki –Laki / perempuan *)
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Bojonegoro, 14 September 1998 / 25 Tahun
4. Pekerjaan / Jabatan : -
5. Agama : Islam
6. Alamat : RT 01 RW 01 Ds. Ringintunggal,
Kec. Gayam, Kab. Bojonegoro
7. Status Perkawinan :
a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b. Nama istri/suami *) ………………………..…
8. Riwayat Pendidikan :
a. Universitas Bojonegoro (2016-2020)
b. SMA Negeri 1 Kalitidu (2013-2016)
c. SMP Negeri 1 Kalitidu (2010-2013)
d. MI Al-Hidayah Ringintunggal (2004-2010)
9. Pengalaman Pekerjaan :
a. KPPS (2019)
10. Pengalaman Organisasi :
a. Sekretaris Karang Taruna Budi Rahayu (2014-Sekarang)
11. Penghargaan yang : -
pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada)
(disertai photo copy bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait dengan : Dengan kepemiluan
(jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti)

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa
Ringintunggal.

Bojonegoro, 02 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

Ahmad Fahrozi

Catatan:

* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.

Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan

 SURAT PERNYATAAN BERMATERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ahmad Fahrozi

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 14 September 1998
Usia : 25 Tahun
Pekerjaan/Jabatan :-
Alamat : RT 01 RW 01 Ds. Ringintunggal,
Kec. Gayam, Kab. Bojonegoro
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang–Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2) Sehat jasmani, rohani dan bebas dari narkotika
3) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang- kurangnya dalam
jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
4) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
5) Bersedia bekerja penuh waktu;
6) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di
pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik
Daerah/Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila
terpilih; dan
7) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama
Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS
Kelurahan/Desa Ringintunggal.

Dibuat di : Bojonegoro
Pada tanggal : 02 Januari 2024
Pembuat Pernyataan,

Materai
Rp.10.000

(Ahmad Fahrozi)