SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELNGGARA

PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN BUPATI DAN
WAKIL BUPATI NIAS SELATAN TAHUN 2020
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Yogi Rahmat Buulolo
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/Tanggal Lahir/Usia : Sifaoroasi 15 Desember 2000
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Desa Sifaoroasi
Kecamatan Amandraya
Kabupaten Nias Selatan

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota KPPS Kabupaten Nias
Selatan :
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika, dan Cita-
Cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau
paling singkat 5 (lima) tahun tidak Iagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih;
5. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
6. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU / KIP Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai anggota KPPS;
8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
9. tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam pemilihan Gubernur
dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan
Pemilihan Umum; dan
10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat sebagai Calon Anggota KPPS Kabupaten Nias Selatan.
Yang membuat pernyataan,

Materai

Yogi Rahmat Buulolo

 SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN
SUARA (KPPS) DESA SIFAOROASI KECAMATANAMANDRAYA KABUPATEN
NIAS SELATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yogi Rahmat Buulolo
NIK : F34170132
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Sifaoroasi, 15 Desember 2000/19 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Sifaoroasi
Nomor HP
: 082366906704
Email : yogibuulolo1@gmail.com
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan
Suara (KPPS) Desa Sifaoroasi Kecamatan Amandraya Kabupaten Nias Selatan berdasarkan
Pengumuman Seleksi Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS)
pada Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Nias Selatan Tahun 2020 Nomor :…./PP.04.2
Pu/1214/KPU-Kab/11/2020 tanggal 01 Oktober 2020.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Pasal 20 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 6 Tahun 2020 sebagaimana diubah
terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2020.

Sifaoroasi, 03 Oktober 2020

PENDAFTAR,

Yogi Rahmat Buulolo

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
DESA SIFAOROASI KECAMATAN AMANDRAYA KABUPATENIAS SELATAN

1. Nama : Ianroi Hermansyah Laia

2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : Sifaoroasi, 07 November 2001/19 Tahun
4. Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
5. Alamat : Desa Sifaoroasi
6. Status Perkawinan : Belum Kawin
7. Riwayat Pendidikan : a. SD Negeri 071118 Sifaroasi/2008-2013
b. SMP Negeri 4 Amandraya / 2013-2015
c. SMA Negeri 1 Amandraya /2015- 2017
d. Institut Pertanian Bogor / 2017-Sekarang
8. Pengalaman Pekerjaan :-
9. Karya Tulis/Publik :-
10. Pengalaman Organisasi :

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

1. Keluarga Mahasiswa Staff Divisi Olahraga dan 2018
Katolik IPB Seni
2. Himpunan Mahasiswa Staff Departemen 2019
Teknologi Industri Academic and Student
Achievement
Staff Departemen Talent 2020
and Interest
3. Festival of Agroindustry Ketua Divisi Dana Usaha 2020
11.Riwayat Penyakit Bawaan :-
12.Lain-lain :-
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
calon anggota kelompok penyelengara pemungutan suara (KPPS) desa Sifaoroasi Kecamatan
Amandraya Kabupaten Nias Selatan.

Sifaoroasi, 03 Oktober 2020

Yang membuat pernyataan

Yogi Rahmat Buulolo

 BIODATA KPPS
Nama : Yogi Rahmat Buulolo
NIK : 1214071512000006
Tempat, Tanggal Lahir : Sifaoroasi, 15 Desember 2000
Usia : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Sifaoroasi
Kecamatan Amandraya
Kabupaten Nias Selatan
Pekerjaan : Mahasiswa
Pendidikan Terakhir (terlampir) : SMA
No. HP : 082366906704
Email : yogibuulolo1@gmail.com
No.TPS :
Masa Priodesasi :
Riwayat Penyakit Bawaan :-
*Data diatas wajib diisi secara keseluruhan
Sifaoroasi, 03 Oktober 2020

Yogi Rahmat Buulolo