SURAT LAMARAN PPPK

YTH.
Pj. WALIKOTA JAMBI
Cq. KETUA PANSEL PPPK PEMERINTAH KOTA JAMBI
DI
JAMBI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sari Puspita Ningsih, A.Md.Kep.

Tempat, tanggal lahir
Nomor Induk Kependidikan (NIK)
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Pendidikan/Program Studi
Alamat sesuai KTP
Alamat domisili saat ini
Alamat email
No Telepon/HP/WA
Formasi Jabatan yang dilamar
Unit kerja yang dilamar
: Perjito, 28 Maret 1993
: 1571076803930041
: Perempuan
: Islam
: Kawin
: DIII/Perawat
: Jl. Surya Darma NO 51 RT 29 Kelurahan Kenali Asam
Bawah Kecamatan Kota Baru Kota Jambi
: Jl. Surya Darma NO 51 RT 32 Kelurahan Kenali Asam
Kecamatan Kota Baru Kota Jambi
: Saripuspitaningsih42@gmail.com
: 082280851219
: Terampil-Perawat
: RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi

Mengajukan permohonan kepada Ibu untuk dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kota Jambi Tahun
Anggaran 2023.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah ditandatangani pelamar dan bermaterai
Rp. 10.000;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat Keterangan Kependudukan dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil);
3. Ijazah asli pada saat melamar formasi;
4. Transkrip Nilai pada saat melamar formasi;
5. Pas foto berwarna terbaru berpakaian formal berlatar belakang merah 2 (dua) lembar;
6. Surat keterangan disabilitas dari unit kesehatan pemerintah (bagi pelamar disabilitas);
7. Surat pernyataan kesanggupan 5 Poin yang ditandatangani pelamar dan bermaterai Rp. 10.000;
8. Surat Sehat Jasmani dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja pada unit
Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
9. Surat Sehat Rohani (Kejiwaan) dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja pada
unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
10. Asli Surat Keterangan Tidak Mengonsumsi/Menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor
dan Zat Adiktif Lainnya dari Unit Kesehatan Pemerintah;
11. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku dari Polda/Polres
sesuai domisili;
12. Surat keterangan pengalaman kerja paling singkat 2 (dua) – 3 (tiga) tahun di bidang kerja yang
relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar;
13. STR yang masih berlaku;

Demikian surat lamaran ini saya buat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia untuk membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi PPPK di lingkungan
Pemerintah Kota Jambi Tahun Anggaran 2023. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jambi, 30 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Sari Puspita Ningsih, A.Md.Kep.

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sari Puspita Ningsih, A.Md.Kep.

Tempat/Tanggal Lahir : Perjito/ 28 Maret 1993
Agama : Islam
Alamat : Jl. Surya Darma NO 51 RT 29 Kelurahan Kenali Asam
Bawah Kecamatan Kota Baru Kota Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kota Jambi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jambi, 30 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Sari Puspita Ningsih, A.Md.Kep.

 SURAT LAMARAN PPPK

YTH.
Pj. WALIKOTA JAMBI
Cq. KETUA PANSEL PPPK PEMERINTAH KOTA JAMBI
DI
JAMBI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Pipi Miranti, AMD.Kep

Tempat, tanggal lahir
Nomor Induk Kependidikan (NIK)
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Pendidikan/Program Studi
Alamat sesuai KTP
Alamat domisili saat ini
Alamat email
No Telepon/HP/WA
Formasi Jabatan yang dilamar
Unit kerja yang dilamar
: Jambi, 3 Juli 1981
: 1571024307810121
: Perempuan
: Islam
: Kawin
: DIII/Keperawatan
: Jln. Raden Wijaya RT 26 No 09 Kelurahan Thehok
Kecamatan Jambi Selatan Kota Jambi
: Jln. Raden Wijaya RT 26 No 09 Kelurahan Thehok
Kecamatan Jambi Selatan Kota Jambi
: pipimiranti114@gmail.com
: 089508684182
: Terampil-Perawat
: RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi

Mengajukan permohonan kepada Ibu untuk dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kota Jambi Tahun
Anggaran 2023.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah ditandatangani pelamar dan
bermaterai Rp. 10.000;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat Keterangan Kependudukan dari
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil);
3. Ijazah asli pada saat melamar formasi;
4. Transkrip Nilai pada saat melamar formasi;
5. Pas foto berwarna terbaru berpakaian formal berlatar belakang merah 2 (dua) lembar;
6. Surat keterangan disabilitas dari unit kesehatan pemerintah (bagi pelamar disabilitas);
7. Surat pernyataan kesanggupan 5 Poin yang ditandatangani pelamar dan bermaterai Rp.
10.000;
8. Surat Sehat Jasmani dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja pada unit
Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
9. Surat Sehat Rohani (Kejiwaan) dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja
pada unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
10. Asli Surat Keterangan Tidak Mengonsumsi/Menggunakan Narkotika, Psikotropika,
Prekursor dan Zat Adiktif Lainnya dari Unit Kesehatan Pemerintah;
11. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku dari Polda/Polres
sesuai domisili;
12. Surat keterangan pengalaman kerja paling singkat 2 (dua) – 3 (tiga) tahun di bidang kerja
yang relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar;
13. STR yang masih berlaku;

Demikian surat lamaran ini saya buat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia untuk membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi PPPK di lingkungan
Pemerintah Kota Jambi Tahun Anggaran 2023. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jambi, 30 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Pipi Miranti, AMD.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Pipi Miranti, AMD.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Jambi, 3 Juli 1981
Agama : Islam
Alamat : Jln. Raden Wijaya RT 26 No 09 Kelurahan Thehok
Kecamatan Jambi Selatan Kota Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kota Jambi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jambi, 30 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Pipi Miranti, AMD.Kep

SURAT LAMARAN PPPK

YTH.
Pj. WALIKOTA JAMBI
Cq. KETUA PANSEL PPPK PEMERINTAH KOTA JAMBI
DI
JAMBI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muthmainnah, Am.Kep.

Tempat, tanggal lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Pendidikan/Program Studi
Alamat sesuai KTP
Alamat domisili saat ini
Alamat email
No Telepon/HP/WA
Formasi Jabatan yang dilamar
Unit kerja yang dilamar
: Jambi, 21 Mei 1988
: 1571056105880001
: Perempuan
: Islam
: Kawin
: DIII/Keperawatan
: Jl. Depati Purbo RT 017 Kelurahan Pematang Sulur
Kecamatan Telanai Pura Kota Jambi
: Jl. Depati Purbo RT 17 Kelurahan Pematang Sulur
Kecamatan Telanai Pura Kota Jambi
: muthmainnah.moet77@gmail.com
: 082371115695
: Terampil-Perawat
: RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi

Mengajukan permohonan kepada Ibu untuk dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kota Jambi Tahun
Anggaran 2023.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah ditandatangani pelamar dan
bermaterai Rp. 10.000;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat Keterangan Kependudukan dari
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil);
3. Ijazah asli pada saat melamar formasi;
4. Transkrip Nilai pada saat melamar formasi;
5. Pas foto berwarna terbaru berpakaian formal berlatar belakang merah 2 (dua) lembar;
6. Surat pernyataan kesanggupan 5 Poin yang ditandatangani pelamar dan bermaterai Rp.
10.000;
7. Surat Sehat Jasmani dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja pada unit
Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
8. Surat Sehat Rohani (Kejiwaan) dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja
pada unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
9. Asli Surat Keterangan Tidak Mengonsumsi/Menggunakan Narkotika, Psikotropika,
Prekursor dan Zat Adiktif Lainnya dari Unit Kesehatan Pemerintah;
10. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku dari Polda/Polres
sesuai domisili;
11. Surat keterangan pengalaman kerja paling singkat 2 (dua) – 3 (tiga) tahun di bidang kerja
yang relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar;
12. STR yang masih berlaku;

Demikian surat lamaran ini saya buat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia untuk membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi PPPK di lingkungan
Pemerintah Kota Jambi Tahun Anggaran 2023. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jambi, 30 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Muthmainnah, Am.Kep.

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muthmainnah, Am.Kep.

Tempat/Tanggal Lahir : Jambi, 21 Mei 1988
Agama : Islam
Alamat : Jl. Depati Purbo RT 017 Kelurahan Pematang Sulur
Kecamatan Telanai Pura Kota Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kota Jambi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jambi, 30 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Muthmainnah, Am.Kep.

SURAT LAMARAN PPPK

YTH.
Pj. WALIKOTA JAMBI
Cq. KETUA PANSEL PPPK PEMERINTAH KOTA JAMBI
DI
JAMBI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Desmi Azizah Br Dalimunthe, Am.Kep.

Tempat, tanggal lahir
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Pendidikan/Program Studi
Alamat sesuai KTP
Alamat domisili saat ini
Alamat email
No Telepon/HP/WA
Formasi Jabatan yang dilamar
Unit kerja yang dilamar
: Jambi, 26 November 1991
: 1571076611910061
: Perempuan
: Islam
: Belum Menikah
: DIII/Keperawatan
: Jl. IR. H. Juanda Komp. Kehutanan Bukit Mayang Blok E
No 05 Kelurahan Mayang Mengurai Kecamatan Alam
Barajo Kota Jambi
: Jl. IR. H. Juanda Komp. Kehutanan Bukit Mayang Blok E
No 05 Kelurahan Mayang Mengurai Kecamatan Alam
Barajo Kota Jambi
: Desmiazizah2019@gmail.com
: 082306840478
: Terampil-Perawat
: RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi

Mengajukan permohonan kepada Ibu untuk dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kota Jambi Tahun
Anggaran 2023.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah ditandatangani pelamar dan
bermaterai Rp. 10.000;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat Keterangan Kependudukan dari
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil);
3. Ijazah asli pada saat melamar formasi;
4. Transkrip Nilai pada saat melamar formasi;
5. Pas foto berwarna terbaru berpakaian formal berlatar belakang merah 2 (dua) lembar;
6. Surat pernyataan kesanggupan 5 Poin yang ditandatangani pelamar dan bermaterai Rp.
10.000;
7. Surat Sehat Jasmani dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja pada unit
Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
8. Surat Sehat Rohani (Kejiwaan) dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja
pada unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
9. Asli Surat Keterangan Tidak Mengonsumsi/Menggunakan Narkotika, Psikotropika,
Prekursor dan Zat Adiktif Lainnya dari Unit Kesehatan Pemerintah;
10. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku dari Polda/Polres
sesuai domisili;
11. Surat keterangan pengalaman kerja paling singkat 2 (dua) – 3 (tiga) tahun di bidang kerja
yang relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar;
12. STR yang masih berlaku;

Demikian surat lamaran ini saya buat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia untuk membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi PPPK di lingkungan
Pemerintah Kota Jambi Tahun Anggaran 2023. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jambi, 30 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Desmi Azizah Br Dalimunthe, Am.Kep.

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Desmi Azizah Br Dalimunthe, Am.Kep.

Tempat/Tanggal Lahir : Jambi, 26 November 1991
Agama : Islam
Alamat : Jl. IR. H. Juanda Komp. Kehutanan Bukit Mayang Blok E
No 05 Kelurahan Mayang Mengurai Kecamatan Alam
Barajo Kota Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kota Jambi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jambi, 30 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Desmi Azizah Br Dalimunthe, Am.Kep.

 SURAT LAMARAN PPPK

YTH.
Pj. WALIKOTA JAMBI
Cq. KETUA PANSEL PPPK PEMERINTAH KOTA JAMBI
DI
JAMBI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Melyati
Tempat, tanggal lahir : Lubuk Beringin,2 Januari 1979
Nomor Induk Kependidikan (NIK) : 1571074201790101
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan/Program Studi : DIII/Perawat
Alamat sesuai KTP : Jln.ismail malik Rt.35/000 kelurahan mayang mangurai
kec.alam barajo kota jambi
Alamat domisili saat ini : Jln.ismail malik Rt.35/000 kelurahan mayang mangurai
kec.alam barajo kota jambi
Alamat email : Melijambii@gmail.com
No Telepon/HP/WA : 085211769765
Formasi Jabatan yang dilamar : Terampil-Perawat
Unit kerja yang dilamar : RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi

Mengajukan permohonan kepada Ibu untuk dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kota Jambi Tahun
Anggaran 2023.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah ditandatangani pelamar dan
bermaterai Rp. 10.000;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat Keterangan Kependudukan dari
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil);
3. Ijazah asli pada saat melamar formasi;
4. Transkrip Nilai pada saat melamar formasi;
5. Pas foto berwarna terbaru berpakaian formal berlatar belakang merah 2 (dua) lembar;
6. Surat keterangan disabilitas dari unit kesehatan pemerintah (bagi pelamar disabilitas);
7. Surat pernyataan kesanggupan 5 Poin yang ditandatangani pelamar dan bermaterai
Rp.10.000;
8. Surat Sehat Jasmani dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja pada unit
Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
9. Surat Sehat Rohani (Kejiwaan) dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja
pada unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
10. Asli Surat Keterangan Tidak Mengonsumsi/Menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor
dan Zat Adiktif Lainnya dari Unit Kesehatan Pemerintah;
11. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku dari Polda/Polres
sesuai domisili;
12. Surat keterangan pengalaman kerja paling singkat 2 (dua) – 3 (tiga) tahun di bidang kerja
yang relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar;
13. STR yang masih berlaku;

Demikian surat lamaran ini saya buat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia untuk membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi PPPK di lingkungan
Pemerintah Kota Jambi Tahun Anggaran 2023. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jambi, 30 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Melyati ,AM.Kep
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Melyati
Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk beringin,2 januari 1979
Agama : Islam
Alamat : Jln.ismail malik Rt.35/000 kel mayang mangurai kec.alam
barajo kota jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kota Jambi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jambi, 30 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Melyati ,AM.Kep.
 SURAT LAMARAN PPPK

YTH.
Pj. WALIKOTA JAMBI
Cq. KETUA PANSEL PPPK PEMERINTAH KOTA JAMBI
DI
JAMBI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ns. Dian Elvita, S.Kep

Tempat, tanggal lahir
Nomor Induk Kependidikan (NIK)
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Pendidikan/Program Studi
Alamat sesuai KTP
Alamat domisili saat ini
Alamat email
No Telepon/HP/WA
Formasi Jabatan yang dilamar
Unit kerja yang dilamar
: Kampung baru, 28 November 1988
: 1504026811880004
: Perempuan
: Islam
: Kawin
: DIII/Perawat
: Jl. Jambi – muara bungo RT 10 Kelurahan Kampung baru
Kecamatan Muara Tembesi Kabupaten BatangHari
: Perumahan Garuda Lorong Balam No. 53 RT 44
Kelurahan Simpang Rimbo Kecamatan Alam Barajo
: dianelvita28@gmail.com
: 08127462629
: Ahli Pertama - Perawat
: RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi

Mengajukan permohonan kepada Ibu untuk dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kota Jambi Tahun
Anggaran 2023.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah ditandatangani pelamar dan
bermaterai Rp. 10.000;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat Keterangan Kependudukan dari
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil);
3. Ijazah asli pada saat melamar formasi;
4. Transkrip Nilai pada saat melamar formasi;
5. Pas foto berwarna terbaru berpakaian formal berlatar belakang merah 2 (dua) lembar;
6. Surat keterangan disabilitas dari unit kesehatan pemerintah (bagi pelamar disabilitas);
7. Surat pernyataan kesanggupan 5 Poin yang ditandatangani pelamar dan bermaterai Rp.
10.000;
8. Surat Sehat Jasmani dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja pada unit
Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
9. Surat Sehat Rohani (Kejiwaan) dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja
pada unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
10. Asli Surat Keterangan Tidak Mengonsumsi/Menggunakan Narkotika, Psikotropika,
Prekursor dan Zat Adiktif Lainnya dari Unit Kesehatan Pemerintah;
11. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku dari Polda/Polres
sesuai domisili;
12. Surat keterangan pengalaman kerja paling singkat 2 (dua) – 3 (tiga) tahun di bidang kerja
yang relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar;
13. STR yang masih berlaku;

Demikian surat lamaran ini saya buat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia untuk membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi PPPK di lingkungan
Pemerintah Kota Jambi Tahun Anggaran 2023. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jambi, 30 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Ns. Dian Elvita, S.Kep

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ns. Dian Elvita, S.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Kampung baru, 28 November 1988
Agama : Islam
Alamat : Jl. Jambi – muara bungo RT 10 Kelurahan Kampung baru
Kecamatan Muara Tembesi Kabupaten BatangHari

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kota Jambi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jambi, 30 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Ns. Dian Elvita, S.Kep

 SURAT LAMARAN PPPK

YTH.
Pj. WALIKOTA JAMBI
Cq. KETUA PANSEL PPPK PEMERINTAH KOTA JAMBI
DI
JAMBI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ns. Lioni Rezki Ananda, S.Kep.

Tempat, tanggal lahir
Nomor Induk Kependidikan (NIK)
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Pendidikan/Program Studi
Alamat sesuai KTP
Alamat domisili saat ini
Alamat email
No Telepon/HP/WA
Formasi Jabatan yang dilamar
Unit kerja yang dilamar
: Air Panas Baru, 17 April 1997
: 150105570497
: Perempuan
: Islam
: Belum Kawin
: Profesi Ners
: Air Panas RT/RW 000/000 Kel/Desa Air Panas,
Kecamatan Air Hangat Barat, Kabupaten Kerinci, Provinsi
Jambi
: Perumahan Atalanta Blok B 6 RT 38 Kelurahan Simpang
Rimbo Kecamatan Alam Barajo, Kota Jambi
: lionirezki@gmail.com
: 082347361285
: Ahli Pertama-Perawat
: RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi

Mengajukan permohonan kepada Ibu untuk dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kota Jambi Tahun
Anggaran 2023.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah ditandatangani pelamar dan
bermaterai Rp. 10.000;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat Keterangan Kependudukan dari
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil);
3. Ijazah asli pada saat melamar formasi;
4. Transkrip Nilai pada saat melamar formasi;
5. Pas foto berwarna terbaru berpakaian formal berlatar belakang merah 2 (dua) lembar;
6. Surat keterangan disabilitas dari unit kesehatan pemerintah (bagi pelamar disabilitas);
7. Surat pernyataan kesanggupan 5 Poin yang ditandatangani pelamar dan bermaterai Rp.
10.000;
8. Surat Sehat Jasmani dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja pada unit
Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
9. Surat Sehat Rohani (Kejiwaan) dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja
pada unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
10. Asli Surat Keterangan Tidak Mengonsumsi/Menggunakan Narkotika, Psikotropika,
Prekursor dan Zat Adiktif Lainnya dari Unit Kesehatan Pemerintah;
11. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku dari Polda/Polres
sesuai domisili;
12. Surat keterangan pengalaman kerja paling singkat 2 (dua) – 3 (tiga) tahun di bidang kerja
yang relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar;
13. STR yang masih berlaku;

Demikian surat lamaran ini saya buat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia untuk membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi PPPK di lingkungan
Pemerintah Kota Jambi Tahun Anggaran 2023. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jambi, 30 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Ns. Lioni Rezki Ananda, S.Kep.

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ns. Lioni Rezki Ananda, S.Kep.

Tempat/Tanggal Lahir : Air Panas Baru/17 April 1997
Agama : Islam
Alamat : Air Panas RT/RW 000/000 Kel/Desa Air Panas,
Kecamatan Air Hangat Barat, Kabupaten Kerinci, Provinsi
Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kota Jambi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jambi, 30 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Ns. Lioni Rezki Ananda, S.Kep.

 SURAT LAMARAN PPPK

YTH.
Pj. WALIKOTA JAMBI
Cq. KETUA PANSEL PPPK PEMERINTAH KOTA JAMBI
DI
JAMBI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aris Setiawan, Am. Kep

Tempat, tanggal lahir : Jambi, 08 Maret 1990
Nomor Induk Kependidikan (NIK) : 1409030803900002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan/Program Studi : DIII/Perawat
Alamat sesuai KTP : Jl. Harapan No 27 RT 11 Kelurahan Buluran Kenali
Kecamatan Telanai Pura Kota Jambi
Alamat domisili saat ini : Jl. Harapan No 27 RT 11 Kelurahan Buluran Kenali
Kecamatan Telanai Pura Kota Jambi
Alamat email : arissetiawanbaru@gmail.com
No Telepon/HP/WA : 085266940111

Formasi Jabatan yang dilamar : Terampil-Perawat

Unit kerja yang dilamar : RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi

Mengajukan permohonan kepada Ibu untuk dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kota Jambi Tahun
Anggaran 2023.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah ditandatangani pelamar dan bermaterai
Rp. 10.000;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat Keterangan Kependudukan dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil);
3. Ijazah asli pada saat melamar formasi;
4. Transkrip Nilai pada saat melamar formasi;
5. Pas foto berwarna terbaru berpakaian formal berlatar belakang merah 2 (dua) lembar;
6. Surat keterangan disabilitas dari unit kesehatan pemerintah (bagi pelamar disabilitas);
7. Surat pernyataan kesanggupan 5 Poin yang ditandatangani pelamar dan bermaterai Rp. 10.000;
8. Surat Sehat Jasmani dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja pada unit
Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
9. Surat Sehat Rohani (Kejiwaan) dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja pada
unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
10. Asli Surat Keterangan Tidak Mengonsumsi/Menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor
dan Zat Adiktif Lainnya dari Unit Kesehatan Pemerintah;
11. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku dari Polda/Polres
sesuai domisili;
12. Surat keterangan pengalaman kerja paling singkat 2 (dua) – 3 (tiga) tahun di bidang kerja yang
relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar;
13. STR yang masih berlaku;

Demikian surat lamaran ini saya buat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia untuk membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi PPPK di lingkungan
Pemerintah Kota Jambi Tahun Anggaran 2023. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jambi, 30 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Aris Setiawan, Am. Kep

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Aris Setiawan, Am. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Jambi/ 08 Maret 1990
Agama : Islam
Alamat : Jl. Harapan No 27 RT 11 Kelurahan Buluran Kenali
Kecamatan Telanai Pura Kota Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kota Jambi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jambi, 30 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Aris Setiawan, Am. Kep

 SURAT LAMARAN PPPK

YTH.
Pj. WALIKOTA JAMBI
Cq. KETUA PANSEL PPPK PEMERINTAH KOTA JAMBI
DI
JAMBI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Sarah, Am. Kep

Tempat, tanggal lahir : Rantau Majo, 27 Agustus 1990
Nomor Induk Kependidikan (NIK) : 1505026708900001
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan/Program Studi : DIII/Perawat
Alamat sesuai KTP : Jl. SM. Malik Ibrahim No. 06 RT 024 RW 000 Kel. Solok
Sipin Kec. Danau Sipin Kota Jambi
Alamat domisili saat ini : Jl. SM. Malik Ibrahim No. 06 RT 024 RW. 000 Kel. Solok
Sipin Kec. Danau Sipin Kota Jambi
Alamat email : itisarahh270890@gmail.com
No Telepon/HP/WA : 085266024451

Formasi Jabatan yang dilamar : Terampil-Perawat

Unit kerja yang dilamar : RSUD H. Abdul Manap Kota Jambi

Mengajukan permohonan kepada Ibu untuk dapat diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Fungsional Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Kota Jambi Tahun
Anggaran 2023.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut:
1. Daftar Riwayat Hidup (DRH) dari SSCASN yang telah ditandatangani pelamar dan
bermaterai Rp. 10.000;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik asli atau Surat Keterangan Kependudukan dari
Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (Dukcapil);
3. Ijazah asli pada saat melamar formasi;
4. Transkrip Nilai pada saat melamar formasi;
5. Pas foto berwarna terbaru berpakaian formal berlatar belakang merah 2 (dua) lembar;
6. Surat keterangan disabilitas dari unit kesehatan pemerintah (bagi pelamar disabilitas);
7. Surat pernyataan kesanggupan 5 Poin yang ditandatangani pelamar dan bermaterai Rp.
10.000;
8. Surat Sehat Jasmani dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja pada unit
Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
9. Surat Sehat Rohani (Kejiwaan) dari Dokter yang berstatus PNS atau Dokter yang bekerja pada
unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
10. Asli Surat Keterangan Tidak Mengonsumsi/Menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor
dan Zat Adiktif Lainnya dari Unit Kesehatan Pemerintah;
11. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku dari Polda/Polres
sesuai domisili;
12. Surat keterangan pengalaman kerja paling singkat 2 (dua) – 3 (tiga) tahun di bidang kerja yang
relevan dengan jabatan fungsional yang dilamar;
13. STR yang masih berlaku;

Demikian surat lamaran ini saya buat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia untuk membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi PPPK di lingkungan
Pemerintah Kota Jambi Tahun Anggaran 2023. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jambi, 30 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Siti Sarah, Am. Kep

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Sarah Am.Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Rantau Majo/ 27 Agustus 1990
Agama : Islam
Alamat : Jl. SM. Malik Ibrahim No. 06 RT 024 RW 000 Kel. Solok Sipin
Kec. Danau sipin Kota Jambi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil,
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kota Jambi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jambi, 30 Desember 2023

Yang membuat pernyataan,

Siti Sarah Am.Kep.