Contoh Permohonan Lahomi, .....

Januari 2019
setelah Lulus seleksi
Kepada :
:
Perihal Permohonan untuk diangkat Yth. Bupati Nias Barat
menjadi CPNS di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Nias Barat Di
Formasi Tahun 2018 Lahomi

Dengan hormat, berdasarkan Pengumuman Bupati Nias Barat Nomor

800/109/BKD-II tanggal 11 Januari 2019 tentang Hasil Integrasi Nilai Seleksi
Kompetensi Dasar (SKD), Seleksi Kompetensi Bidang (SKB), Sertifikasi Pendidik
Dan Putra/I Daerah (3T) Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Nias Barat Tahun Anggaran 2018, saya yang bertanda tangan
dibawah ini:

Nama : RIAH JUITA GULO

Tempat/Tanggal Lahir : Botombawo / 14 JULI 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen protestan
Pendidikan /Jurusan : D-III / Akademi Terampil
Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil
: UPTD Puskesmas Non Rawat
Lokasi Penempatan Inap Ulu Moro’o
Alamat Lengkap sesuai KTP : Lawelu
Desa/Kelurahan : Lawelu
Kecamatan : Ulu Moro’o
Kabupaten : Nias Barat
No. Telp/HP : 0812 6448 5101

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat

diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil disalah satu unit kerja di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Barat sebagai Tenaga Kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan kepada Bapak turut saya lampirkan

syarat-syarat kelengkapan administrasi sebagai berikut :
1. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Peraturan Kepala BKN Nomor 14
Tahun 2018;
2. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah disahkan/dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang dari SD sampai dengan ijazah terakhir;
3. Pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah tanpa tutup kepala ukuran
3x4 cm dan 4x6 masing-masing sebanyak 6 (enam) lembar;
4. Kartu Tanda Bukti Pendaftaran Pencari Kerja;
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan pihak
berwajib/POLRI;
6. Surat keterangan sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah:
a. Sehat Jasmani;
b. Sehat Rohani/Kesehatan Jiwa;
7. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika,
Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit
Pemerintah dan ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang;
8. Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga yang telah dilegalisir;
9. Kartu Tanda Peserta Ujian (asli + Fotokopi);
10. Surat Pernyataan sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 14 Tahun
2018 yang berisi tentang;
a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit
Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
BUMN/BUMD dan pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Milik
Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
c. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai
Negeri Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Republik Indonesia;
d. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik praktis;
e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;
11. Surat Pernyataan:
a. Bersedia mengabdi pada instansi sesuai dengan jabatan yang dilamar
dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS;
b. Jika dikemudian hari mengajukan pindah tempat tugas sebelum 10
(sepuluh) tahun sejak TMT PNS maka sesuai dengan Permenpan RB-RI
nomor 36 tahun 2018 pada lampiran halaman
23 poin 2.i “dianggap mengundurkan diri”;
c. Apabila saya tidak memenuhi persyaratan/Pernyataan sebagaimana
tertera pada poin a dan b, maka saya bersedia diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/ Pegawai Negeri
Sipil dan mengembalikan/ mengganti seluruh uang/milik Negara sesuai
Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan sebagai bahan

pertimbangan kepada Bapak dan atas perkenan diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Meterai
6.000,-

Riah juita Gulo

 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 TAHUN 2018

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIAH JUITA GULO

Tempat/Tanggal Lahir : Botombawo, 14 Juli 1992
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Lawelu
Desa/Kelurahan : Lawelu
Kecamatan : Ulu moro’o
Kabupaten : Nias Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil,
Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Republik
Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik praktis:
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh instansi pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Lahomi, Januari 2019

Yang membuat,

Meterai
6.000,-

RIAH JUITA GULO

Catatan : Surat Pernyataan di ketik dengan komputer

 SURAT PERYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RIAH JUITA GULO
Tempat/Tanggal Lahir : Botombawo / 14 Juli 1992
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Lawelu
Desa/Kelurahan : Lawelu
Kecamatan : Ulu Moro’o
Kabupaten : Nias Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia mengabdi pada instansi sesuai dengan jabatan yang dilamar dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10
(sepuluh) tahun sejak TMT PNS;
2. Jika dikemudian hari mengajukan pindah tempat tugas sebelum 10 (sepuluh)
tahun sejak TMT PNS maka sesuai dengan Permenpan RB-RI nomor 36 tahun
2018 pada lampiran halaman 23 poin 2.i “dianggap mengundurkan diri”;
3. Apabila saya tidak memenuhi persyaratan/Pernyataan sebagaimana tertera
pada poin 1 dan 2, maka saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil dan
mengembalikan/mengganti seluruh uang/milik Negara sesuai Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh
tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lahomi, Januari 2019

Mengetahui dan menyetujui : Yang membuat,

(Orang Tua :
Meterai
6.000,-

ROROGO GULO RIAH JUITA GULO

Catatan : Surat Pernyataan di ketik dengan komputer

 ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 14 TAHUN 2018
TANGGAL : 27 SEPTEMBER 2018

DAFTARRIWAYATHIDUP

Pas photo
warna ukuran
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN :

1. Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2. Nama Lengkap
3. Kabupaten/Kota/Tempat Lahir

4. Tempat Lahir
5. Jenis Kelamin
6. Agama
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon/Handpone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10. Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut
11. Keterangan Badan d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12. Kegemaran (Hobby)
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Nama Sekolah/ STTB/ IJAZAH Gelar

No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat Depan Belakang
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal
Penandatanganan

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya Institusi
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penyelenggaraan

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan golongan ruang Penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
No Instansi Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Nomor Tempat
Mulai Selesai Pendatanganan
IV. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
Surat Keputusan
No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara/ Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Istri/Suami
Pekerjaan/ Perusahaan Status Akte Nikah/ Tanggal
Tempat, Status
No NIK NIP** NAMA Tanggal Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Menikan/Cerai/ Hidup
Meninggal

2. Anak
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan Institusi
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan Institusi
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir
 4. Saudara Kadung
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan Institusi
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir

5. Bapak/Ibu Mertua
Tempat, Tanggal Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan Institusi
No NIK NIP** NAMA Status Hidup
Lahir

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No Instansi Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Tempat Pimpinan Organisasi
Mulai Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA SURAT KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang diambil pemerintah.

..................., .............................
Yang membuat,

(.........................................................)

PERHATIAN :
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.