Palu, 15 Februari 2019

Kepada Yth.
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Gubernur Sulawesi Tengah
Perihal : Seleksi CPNS c.q. Badan Kepegawaian Daerah
Provinsi Sulawesi Tengah
Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Provinsi
Sulawesi Tengah Tahun 2018, mohon perkenan Gubernur Sulawesi Tengah mengikutkan Kami
dalam seleksi tersebut. Berikut identitas diri dan jabatan yang dilamar :

Nama : Sri Astuti, A.Md. Kep

Alamat : BTN Citra Alam Tinggede III Blok I No.04
Tempat tanggal lahir : Kotaraya , 03 April 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
NIK : 7271014304880005
Pendidikan Terakhir : D-III Keperawatan
Jenis Ketenagaan Dilamar : Perawat Terampil
Nomor telepon / HP : 0853 9518 8680
Alamat Email : Sriastu88@gmail.com

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini Kami lampirkan berkas persyaratan sebagai
berikut :
1. 2 (dua) rangkap foto copy KARTU PENDAFTARAN SSCN 2018
2. 2 (dua) rangkap foto copy Ijazah terakhir berikut Transkrip Nilai yang telah dilegalisir
3. 2 (dua) rangkap foto copy KTP Nasional
4. 2 (dua) rangkap foto copy Kartu Keluarga
5. Pas Foto Berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar
6. 2 (dua) Surat Pernyataan Bermaterai Cukup (Rp.6.000) dengan redaksi sesuai Pengumuman
No.800/285/BKD/2018
7. 2 (Dua) rangkap foto copy Sertifikat Tanda Registrasi (STR)

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan bantuan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

(Sri Astuti, A.Md. Kep)

 SURAT PERNYATAAN

PENGABDIAN PADA PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ryni Yunianti, A.Md. Kep

Tempat dan tanggal lahir : Palu, 19 Juni 1990

NIK : 7271035906900006

Agama : Islam

Alamat :Jl. Kijang Selatan No. 36 B

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia mengabdi pada Instansi Lingkup Provinsi Sulawesi Tengah selama paling kurang 10

(Sepuluh) Tahun sejak diangkat menjadi CPNS.

2. Apabila tetap mengajukan permohonan pindah maka pengajuan tersebut dianggap sebagai

pernyataan pengunduran diri dari Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan dan paksaan dari pihak

manapun dan bersedia dituntut di muka pengadilan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan

saya ini tidak benar.

Palu. 12 Februari 2019

Yang Membuat Pernyataan

Ryni Yunianti, A.Md. Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ryni Yunianti, A.Md. Kep
Tempat dan tanggal lahir : Palu, 19 Juni 1990
NIK : 7271035906900006
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kijang Selatan No. 36 B

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penajra berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
(2) tahun atau lebih;
2. TIdak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat poltik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;
6. Data dan informasi yang diberikan pada saat mengikuti proses seleksi CPNS 2018 adalah
benar adanya dan jika terdapat manipulasi atau ketidakbenaran lainnya dari data dan
informasi tersebut bersedia digugurkan dan tidak diikutkan pada proses seleksi CPNS 2018;
7. penentuan kelulusan dalam proses seleksi CPNS 2018 adalah wewenang sepenuhnya dari
Panselnas dan akan menerima apapun hasil dan keputusan yang ditetapkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta menerima segala tindakan yang diambil Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti penyataan saya tidak benar.

Palu. 12 Februari 2019

Yang Membuat Pernyataan

Ryni Yunianti, A.Md. Kep