Pelaihari, Juni 2021

Pelaihari, 20
Kepada Yth.
BUPATI TANAH LAUT
Up. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan SDM
Kabupaten Tanah Laut
di-
Pelaihari

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lilis Damayanti, S.Ak
Tempat,tanggal lahir : Tanah Laut, 10 Januari 1996
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Ekonomi Akutansi
Alamat : Jl. A.Yani No 123 Rt 1 RW 2 Kec. Bati-Bati
No HP 081234567890
Email : lilismaniz10@gmail.com

Dengan ini menyampaikan surat lamaran untuk dapat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah Laut dalam jabatan Penata Laporan
Keuangan.*

Sebagai bahan pertimbangan bapak, disampaikan berkas kelengkapan yang telah di

unggah sebagai berikut :
1. Surat Lamaran yang dibuat dengan tulisan tangan sendiri dengan pena bertinta
hitam dan ditandatangani sendiri ditujukan kepada Bupati Tanah Laut up Kepala
Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia.
2. Asli ijazah dan transkip nilai
3. Bukti akreditasi Universitas dan/atau Program Studi.
4. Pasfoto terbaru dengan kemeja putih berlatar belakang merah.
5. E-KTP dan Kartu Keluarga yang masih berlaku.
6. Surat pernyataan 5 (lima) poin.
7. Surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data.
8. Surat pernyataan bersedia mengabdi 10 tahun pada Kabupaten Tanah Laut.
9. Surat keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang
menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya.
10. Video singkat melakukan kegiatan sehari-hari pada laman
https://sscasn.bkn.go.id yang telah diunggah pada
youtube/googledrive/dropbox/atau penyimpanan lainnya.
11. Surat Tanda Registrasi (STR).

Demikian surat lamaran ini dibuat dan disampaikan atas perkenannya diucapkan
terimakasih.

Hormat saya
ttd
(Lilis Damayanti, S.Ak)

Catatan :
1. Surat lamaran ditulis tangan dengan menggunakan pulpen tinta warna
hitam diatas kertas double folio bergaris.
2. Untuk tanggal di isi dengan tanggal waktu mendaftar di SSCASN.
3. Tempat penulisan surat di sesuaikan
4. Untuk tanda * di isi dengan nama jabatan yang dilamar.
5. Untuk poin 9 dan 10 jika pelamar merupakan Penyandang Disabilitas.
6. Untuk poin 11 ditulis jika pelamar merupakan Tenaga Kesehatan
yang diwajibkan memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)
 Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dwi Cahyaning Ati

NIK : 6301034604940003
Tempat dan Tanggal Lahir : Pelaihari, 06-04-1994
Agama : Islam
Formasi Yang Dilamar : Terampil - Bidan
Alamat : Jl. Taruna Jaya RT 013 RW 04
Kelurahan Kecamatan Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut Provinsi
Kalimantan Selatan

dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Seluruh data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya unggah
pada laman sscasn.bkn.go.id untuk keperluan melamar menjadi Pegawai
Negeri Sipil Tahun Anggaran 2021 di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Tanah Laut adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan
yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan
hukum dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini saya buat
dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab untuk digunakan sebagaimana
semestinya.

Tanah Laut, 15 Juli 2021

Yang membuat pernyataan
Materai 10.000,-

Dwi Cahyaning Ati

 SURAT
PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dwi Cahyaning Ati

NIK : 6301034604940003
Tempat dan Tanggal Lahir : Pelaihari, 06-04-1994
Agama : Islam
Formasi Yang Dilamar : Terampil - Bidan
Alamat :Jl. Taruna Jaya RT 013 RW 04
Kelurahan Kecamatan Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut Provinsi
Kalimantan Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan

pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau anggota TNI/POLRI;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya
ini tidak benar.
Tanah Laut, 15 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

Dwi Cahyaning Ati

 Surat Pernyataan
Bersedia Mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Tanah Laut
dan Tidak Mengajukan pindah

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dwi Cahyaning Ati

NIK : 6301034604940003
Tempat dan Tanggal Lahir : Pelaihari, 06-04-1994
Agama : Islam
Formasi Yang Dilamar : Terampil - Bidan
Alamat :Jl. Taruna Jaya RT 013 RW 04
Kelurahan Kecamatan Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut Provinsi
Kalimantan Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya bersedia

mengabdi/ menjalankan tugas dan tanggung jawab saya sebagai Aparatur Sipil
Negara di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah Laut dan tidak akan
mengajukan usul pindah dari Instansi Pemeriantah Kabupaten Tanah Laut
dengan alasan apapun paling singkat minimal 10 (sepuluh) tahun terhitung
mulai tanggal penetapan Surat Keputusan di angkat sebagai Pegawai Negeri
Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan

dari pihak manapun. Apabila saya melanggar pernyataan ini, maka saya
bersedia di proses sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku
dan menerima segala tindakan yang diambil oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian Kabupaten Tanah Laut.

Tanah Laut, 15 Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000,-

Dwi Cahyaning Ati