SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Nama suami :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Telah melahirkan seorang anak pada :

Hari/Tanggal :

Jam :

Nama :

Jenis kelamin :

Berat badan :

Panjang badan :

Anak ke :

Tempat :

Demikian surat ini diberikan agar bisa dipergunakan sebagaimana mestinya

.............................,...........................20

Hellis Tria Agustin, A.md.Keb