Rumah Sakit Ibu dan Anak

“IBUNDA”
Jl. A. Syairani RT.004 RW.002 Kelurahan Sarang Halang Kecamatan Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan
Telp. 0853 49483 703
FORM PERMINTAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Dokter Pengirim :

Nama Pasien :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Ringkasan Klinis :

Jenis Pemeriksaan :

Pelaihari,....................................

Dokter Pengirim
 Rumah Sakit Ibu dan Anak
“IBUNDA”
Jl. A. Syairani RT.004 RW.002 Kelurahan Sarang Halang Kecamatan Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut Kalimantan Selatan
Telp. 0853 49483 703
....................................................