Nama Pasien :

Tempat tanggal lahir :

Tanggal/ Hasil Pemeriksaan penatalaksanaan pasien

Jam (format SOAP)
 Kepada Yth

dr / Bidan Jaga

di

Mohon pemeriksaan, pengobatan dan perawatan lebih lanjut terhadap :

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Pada pemeriksaan kami dapatkan

Anamnesa :

Pemeriksaan fisik :

Diagnosa sementara :

Obat dan tindakan yang telah diberikan :

Atas kesediannya saya ucapkan terimakasih

......................., ................................20

Bidan yang merujuk

Hellis Tria Agustin, A.md.Keb

 SURAT KETERANGAN HAMIL
No. : / /20

Yang bertanda tangan dibawah ini Praktek Mandiri Bidan menerangkan bahwa

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Sesuai dengan hasil pemeriksaan tanggan :........................................

Telah hamil ±.......................(minggu) .......................................(bulan)

Demikian surat keterangan ini agar dapat dipergunakan sebagaimana perlunya

......................., ...............................20

(Bidan)

Hellis Tria Agustin, A.md.keb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

No. KTP :

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk diberikan tindakan medis berupa

............................................................ terhadap saya sendiri/istri/anak/adik/kakak/ibu saya dengan

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Yang tujuan, sifat, biaya & risiko yang dapat ditimbulkan dari tindakan medis tersebut telah cukup
dijelaskan oleh bidan dan saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan/penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan

Bidan Yang membuat pernyataan

Hellis Tria Agustin, A.md.Keb ( )

Saksi 1 saksi 2