PERMOHONAN ISOLASI MANDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
No Telp :
Dengan ini memohon agar dapat di berikan isolasi mandiri terhadap diri saya
sendiri/suami/istri/anak/orang tua* yang berdasarkan pemeriksaan Rapid Test IG reaktif /
Swab Positif atas nama:
Nama :
Umur :
Alamat :
Apabila permohonan ini dapat dilakukan maka yang bersedia menjadi penjamin untuk
1. Mematuhi aturan isolasi mandiri untuk:
a. Tinggal dirumah dan tidak pergi keruang publik
b. Selalu menggunakan masker
c. Tidak berkumpul dengan orang banyak
d. Selalu menjaga kebersihan tangan dan lingkungan
2. Apabila saya tidak memenuhi ketentuan diatas maka saya bersedia untuk karantina pada
fasilitas yang disediakan oleh pemerintah Kabupaten Tanah Laut.
3. Segala konsekuensi yang di timbulkan akibat isolasi mandiri ini menjadi tanggung jawab
kami sendiri.
4. Menjamin pasien untuk dikarantina di fasyansus apabila hasil swab PCR
TERKONFIRMASI COVID -19
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dengan penuh kesadaran atas perhatian dan
persetujuan nya di ucapkan terima kasih.

Pelaihari, 2020

Saksi,
keluarga Bidan

Direktur RSIA IBUNDA