SURAT PERNYATAAN / PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis : …………………………..
Yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya
sendiri / istri / suami / ayah / ibu / anak saya*, dengan :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
No. KTP / SIM :
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :
a) Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis seperti tercantum
diatas.
b) Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c) Atas tanggungjawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan oleh dokter

Jakarta,…………………………

Saksi-saksi Dokter Yang membuat pernyataan

(……………..…………..) (……………..…………..) (……….……..…………..)