SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Bertindak sebagai Diri Sendiri / Orang Tua / Anak / Saudara Kandung / ……………...……………… (*) dari:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp :

Benar telah mendapat informasi dan penjelasan mengenai manfaat dan tujuan dari tindakan yang akan
dilakukan serta resiko / komplikasi yang mungkin terjadi pada saat dilakukan Tindakan Medis dan pasca
dilakukan Tindakan Medis serta telah mengerti dan memahami dengan jelas informasi dan penjelasan
tersebut.

Berdasarkan informasi yang sudah saya terima, saya juga menyatakan telah mengerti bahwa Tindakan Medis
yang akan dilakukan adalah suatu upaya untuk memperoleh kesembuhan, namun berhasil atau tidaknya
Tindakan Medis itu adalah sepenuhnya atas izin dari Tuhan Yang Maha Esa, maka saya tidak akan
melakukan tuntutan apapun terkait dengan Tindakan Medis yang akan dilakukan, baik pada saat dilakukan
Tindakan Medis ataupun pasca dilakukan Tindakan Medis tersebut.

Sehingga dengan ini, saya secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun menyatakan :

( SETUJU / TIDAK SETUJU (*) )

untuk dilakukan Tindakan Medis berupa ……………………………….……………………………………..

…………………………………………….

……………….,…………….………..….
Pemberi Informasi /
Pelaksana Tindakan, Saksi 1 Yang Membuat Pernyataan, Saksi 2

(……………………) (……………………) (…………………………..) (……………………)

(*) Coret Yang Tidak Perlu