INFORMED CONSENT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Dokter :
Pemberi Informasi :
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan :
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PARAF ( √ )
1. Diagnosis
2. Dasar diagnosis
3. Tindakan medis
4. Indikasi tindakan
5. Tata cara tindakan
6. Tujuan
7. Resiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Lain-lain
Dengan ini menyatakan ini bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Pemberi informasi
benar dan jelas serta memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi.

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah me nerima informasi sebagaimana diatas Penerima informasi
yang telah saya beritanda centang ( √ ) atau paraf disebalah kanannya dan telah
memahami informasi tersebut.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :…………………………………………….
Umur / Kelamin :………………Tahun /…………………….
Alamat :…………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / *Orang
Tua/*Suami/*Istri/*Anak/*Wali/*Saudara/*Pengantar dari :
Nama :……………………………………………
Umur / Kelamin :………………Tahun /……………………
Alamat :……………………………………………
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan medis………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan, telah mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta
tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang
diberikan.
Wongsorejo…………………………………………
Saksi 1 Saksi 2 Yang menyatakan

(……………………………) (………………………………) (………………….……………)