DRM LEMBAR KE ..6.....

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO

UPTD PUSKESMAS/labkesda................................
Jl.....................No...........Kode Pos...................Telp.........................

INFORMED NO RM :
JENIS KELAMIN : LAKI –LAKI PEREMPUAN TGL LAHIR/UMUR :
CONSENT /
NAMA PASIEN :
TINDAKAN
ALAMAT PASIEN: (MENURUT KTP)
KEDOKTERAN
DOKUMEN RAHASIA

NAMA TINDAKAN : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan:

Diberikan pada tanggal/jam :

NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA(√)/paraf

penerima informasi
1. Diagnosis (Diagnosis Kerja & Diagnosis
Banding)
2. Dasar Diagnosis

3. Tindakan Kedokteran

4. Indikasi Tindakan

5. Tata Cara

6. Tujuan

7. Risiko

8. Komplikasi

9. Prognosis

10. Alternatif dan Resiko

11. Lain – Lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan Tanda tangan dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi nama terang
dokter

(..........................)
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebaaimana diatas Tanda tangan dan
yan saya beri tanda/paraf dikolom kanannnya , dan telah memahaminya nama terang
Penerima
Informasi

(..........................)
Bila pasien tidak berkompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat
 DRM LEMBAR KE ...7....
DRM LEMBAR KE ........
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKOHARJO
UPTD PUSKESMAS/labkesda................................
Jl.....................No...........Kode Pos...................Telp.........................

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN DOKUMEN RAHASIA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Umur :……………………………………………………………………………………………………tahun, laki-laki perempuan

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ………………………………………………………………………………………....

Terhadap saya/ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Saya,
Nama :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Umur :……………………………………………………………………………………………………tahun, laki-laki perempuan

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukan ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa

Kabupaten Sukoharjo, tanggal .……………………………, jam ……………

Yang menyatakan pasien/wali pasien : Dokter Saksi

Tanda tangan /nama terang Tanda tangan /nama terang Tanda tangan /nama terang

(……………………………………………) (………………………………….........) (………………………………….........)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang
Yang menyatakan pasien/wali
bertanda tangan dibawahpasien :
ini saya, Saksi
Tanda tangan /nama terang Tanda tangan /nama terang
Nama :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(……………………………………………) (………………………………….........)(………………………………….........)
Tgl lahirrr/Umur:……………………………………………………………………………………………………tahun, laki-laki perempuan

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan Penolakan untuk dilakukannya tindakan ………………………………………………………………………………

Terhadap saya/ ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Saya,
Nama :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tanggal lahir/Umur:……………………………………………………………………………………tahun, laki-laki perempuan

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya,
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan
Saya bertanggung jawab secara penuh aatas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukan
tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.

Kabupaten Sukoharjo, tanggal .……………………………, jam ……………

Yang menyatakan pasien/wali pasien : Dokter Saksi

Tanda tangan /nama terang Tanda tangan /nama terang Tanda tangan /nama terang

(……………………………………………) (………………………………….........) (………………………………….........)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS INFORMED CONSENT / TINDAKAN KEDOKTERAN
1. Kode lembaran dokumen rekam medis
2. kop puskesmas/ dinas kesehatan kabupaten sukoharjo di lembar dokumen rekam medis
3. no rm: diisi nomer rekam medis pasien 8 digit
4. jenis kelamin : dipilih dengan dicentang (√) pilihan : laki – laki , perempuan
5. tanggal lahir/umur: diisikan tanal bulan tahun lahir atau umur jika tidak mengetahui
6. nama : diisi nama lengkap pasien
7. alamat pasien (menurut KTP) : diisikan alamta pasien sesuai KTP lengkap
8. nama tindakan : diisikan tindakan operasi yang dilakukan baik itu tindakan berat, ringan, sedang
9. dokter pelaksana tindakan : diisikan nama dokter yang melaksanakan tindakan
10. pemberi informasi : nama petugas yang memberikan informasi
11. penerima informasi : nama pasien/keluarga pasien yang menerima informasi
pemberi persetujuan : nama pasien/keluarga yang memberikan persetujuan tindakan
12. diberikan pada tanggal/jam : diisikan hari dan jam pemberian tindakan
13. diagosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) : diisikan diagnosis utama dan diagnosis sekunder kemudian di beri tanda centang atau paraf penerima
informasi sebagai informasi
14. dasar diagnosis : diagnosis dasar sebelum menjadi diagnosis utama kemudian di beri tanda centang atau paraf penerima informasi sebagai informasi
15. tindakan kedokteran : tindakan kedokteran yang akan dilakukan /diberikan oleh praktisi medis/tenaga medis
16. indikasi tindakan : efek samping tindakan yang diberikan/dilakukan
17. tata cara : cara pemberian /melakukan tindakan
18. tujuan : tujuan diberikan/dilakukan tindakan
19. risiko: akibat yang kemungkinan muncul dari tindakan medis
20. komplikasi:
21. prognosis : segala kemungkinan yang ditimbulkan dari tindakan yang diberikan/dilakukan
22. alternatif dan resiko: alternatif tindakan dan resiko yang mungkin muncul
23. lain – lain : catatan lain yang bisa diinformasikan kepada pasien
24. tanda tangan dan nama dokter : diisikan tanda tangan dan nama terang dokter yang bertanggung jawab (DPJP)
25. tanda tangan dan nama terang penerima informasi : diisikan tanda tangan dan nama terang penerima informasi (pasien, wali atau keluarga terdekat pasien)

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS PERSETUJUAN DAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

1. Nama : diisikan nama pasien/wali pasien/kerabat dekat pasien

2. Umur : diisikan umur pasien/wali pasien/kerabat dekat pasien
3. Jenis kelamin : diisikan centang laki-laki / perempuan
4. Alamat : diisikan alamat pasien /wali pasien/kerabat dekat pasien
5. Tindakan : diisikan tindakan / operasi yang dilakukan
6. Saya/ : diisikan pasien /wali pasien/kerabat dekat pasien
7. Nama : nama pasien
8. Umur : umur pasien
9. Jenis kelamin pasien : diisikan centang laki-laki/perempuan
10. Alamat : alamat pasien
11. Menginginkan kunjungan rumah :diisikan centang ya /tidak
12. Tanda tangan dan nama terang pasien /wali pasien : diisikan tanda tangan dan nama terang pasien
13. Tanda tangan dokter : diisikan tanda tangan dan nama terang dokter yang merawat
14. Saksi –saksi : diisikan tanda tangan dan nama terang saksi – saki/kerabat dekat/pengantar pasien.